如何規範原發性肝癌的診斷和治療

　　由於PLC中大多數是肝細胞癌（HCC），臨床處理涉及內科、外科、介入、放療、中醫科和醫學影像學等諸多學科，因此，對於肝癌的規範化診斷治療需要多學科專家共同討論制定，以便為患者在確診後選擇最適合的首選治療和綜合治療措施。目前國際上已有可供借鑑參考的肝癌治療指南，主要包括：①美國國家綜合癌症網（NCCN）的肝癌臨床實踐指南；②美國肝病研究協會（AASLD）HCC臨床治療指南；③英國胃腸病學會（BSG）治療指南；④美國外科學院（ACS）制定的共識；內容涉及到肝癌的分期、監測、篩查、診斷及治療。
　　（一）肝細胞癌的分期
　　對於HCC的分期，在AASLD、ACS和NCCN指南中並不統一，側重點也不盡相同。其中，NCCN採用的TNM分期方式在國際上是最為規範的，但被認可程度卻比較低，原因在於：①對於HCC的治療和預後至關重要的血管侵犯，在治療前（特別是手術前）難以準確判斷；②治療HCC非常強調肝功能代償，而TNM分期並沒有說明患者的肝功能狀況；③ 各版TNM分期的變化較大，難以比較評價。AASLD採用的是巴塞羅那肝癌中心（BCLC）分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，並且具有循證醫學高級別證據的支持，目前在全球範圍比較公認而廣泛採用。
　　（二）肝細胞癌的監測和篩查
　　上述四項國際指南都十分強調HCC的早期篩查和早期監測，均以循證醫學證據作為依據，可信度較高。對於篩查指標的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項。對於≥35歲的男性，具有HBV和（或）HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔6個月進行一次檢查。對AFP> 400 μg/L而超聲檢查未發現肝臟佔位者，應注意排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應作CT和（或）MRI等檢查。如AFP升高但未達到診斷水平，除了應該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應密切追蹤AFP的動態變化，將超聲檢查間隔縮短至1~2個月，需要時進行CT和（或）MRI檢查。若高度懷疑肝癌，建議做DSA肝動脈碘油造影檢查。
　　（三）肝細胞癌的診斷
　　HCC診斷標準包括病理學診斷標準和臨床診斷標準。診斷方法包括血清腫瘤標誌物（AFP）檢測、影像學檢查（包括超聲顯像、CT、MRI和DSA血管造影等）以及病理組織學檢查（主要是肝組織活檢）。BSG指南提出，對於有肝硬化的患者，首先確定肝硬化的存在，隨後以佔位大小2 cm為界限開始診斷流程；而對於非肝硬化患者，則以AFP水平來引導診斷流程。在國際上應用AASLD的診斷流程較多，以佔位＜1 cm，1～2 cm和＞2 cm，對腫物和診斷流程進行區分，著重強調早期診斷。
　　（四）肝細胞癌的治療
　　ACS的共識指出HCC的治療目標包括：治癒；局部控制腫瘤，為移植做準備；局部控制腫瘤，開展姑息治療。提高生活質量也是重要的治療目標之一。治療方法大致包括手術（肝切除術、肝移植和姑息治療手術）、非手術治療（局部治療、動脈化學栓塞、化療、放療、生物治療以及分子靶向治療）以及其他治療方法（包括參加臨床研究）。NCCN強調，在遵循循證醫學的基礎上與時俱進，其2008年版已引入了近兩年來肝癌治療領域的突破性進展，即將分子靶向治療藥物索拉非尼列為不能手術和晚期HCC患者的標準治療選擇之一。
　　三、原發性肝癌的診斷
　　（一）早期診斷
　　早期診斷至關重要，從20世紀70～80年代起，由於血清AFP、實時超聲顯像和CT的逐步普及和廣泛應用，大大促進了PLC的早期診斷。由於早期診斷率明顯提高，手術切除率隨之提高，預後亦獲得明顯改善；故PLC的診斷，尤其是早期診斷，是臨床診療和預後的關鍵。
　　就早期診斷而言，對於患者的肝病背景應予充分重視。我國95％的PLC患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10％有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染。對下列危險人群應特別加以關注：中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合併糖尿病者以及有肝癌家族史者。此類人群在35～40歲後，每6個月應定期進行篩查（包括血清AFP檢測和肝臟超聲檢查）；當出現AFP升高或肝區“佔位性病變”時，應立即進入診斷流程，嚴密觀察，力爭早期作出診斷。
　　（二）肝癌的實驗室診斷方法
　　目前，在我國肝癌的定性診斷仍以檢測血清AFP為主，應高度重視：
　　（1）在我國，60％以上肝癌病例的血清AFP>400μg /L；
　　（2）目前還沒有其他腫瘤標誌物的特異性可與AFP相媲美；
　　（3）AFP檢測較少依賴影像學設備和新技術。