門靜脈高壓症如何進行手術治療

　　有兩個問題經常困擾著肝硬化病人：1、有門靜脈高壓症並出現消化道出血如何治療2、有門靜脈高壓症沒有出現消化道出血，但有的脾腫大、脾功能亢進要不要手術切除脾臟。
　　門靜脈是由脾靜脈、腸繫膜上靜脈匯合而成，正常情況下脾臟及腸道的血液都經過門靜脈流入下腔靜脈，迴流入心臟。打個比喻，肝臟就是一個倉庫，而門靜脈就是進入倉庫的必經之路。如果門靜脈出現狹窄或堵塞，必然會造成來自消化道和脾臟的大量血液無法到達肝臟，瘀滯在門靜脈系統中，門靜脈壓力增高，這就是所謂的門靜脈高壓症。引起門靜脈壓力增高的原因有很多，在我國主要是肝炎後肝硬化及血吸蟲性肝硬化。
　　一、大出血危及生命
　　門靜脈這條主要通道堵塞後，其屬支脾靜脈也不通暢，脾臟內的血液就沒有出路，導致脾臟腫大，瘀滯一段時間後脾臟的功能也會發生改變，導致血液中的有形成分在脾臟中的破壞增多，臨床表現為全血象降低，免疫功能低下，機體抵抗力下降，皮下和齒齦出血等。當門靜脈高壓持續存在時，瘀滯在門靜脈中的血流必然要另找出路，這些出路就是門靜脈與腔靜脈之間的側支循環。正常情況下，由於主要通路通暢，這些側支很少開通，但在門靜脈高壓症時，這些側支會開放並逐漸擴張以分流血液，緩解門靜脈高壓。在所有的側支循環中，最早受到影響、壓力差最大以及改變最明顯的就是位於胃底食管下端的靜脈。當門靜脈血藉此通路分流時，會在此留下大量扭曲擴張的靜脈，在一定條件下這些曲張靜脈會發生破裂，導致上消化道大出血，危及生命。
　　二、治療
　　那麼，是否所有的門靜脈高壓症病人都需要手術治療呢？在這裡我們首先要明確這樣一個事實：由於後肝硬化是造成門脈高壓的根本原因，同時肝硬化又是不可逆的，所以門靜脈高壓的治療主要是針對併發症而不是病因（肝移植除外）。我們可以將門靜脈高壓症病人分為三種情況：沒有出過血、急性大出血和出血控制後恢復期，不同情況下治療方法是各不相同的。
　　1、沒有出血史而僅有脾腫大脾亢一般不主張行預防性手術，但有2種情況可以適當放寬手術的指徵：⑴胃鏡發現重度食管靜脈曲張伴有紅斑徵，且紅斑徵面積比值大於20％。⑵脾腫大脾亢限制患者的生活和工作，並對家庭生活和經濟造成巨大負擔。
　　2、急性大出血目前主要採用藥物和內鏡治療，如果無效還可以採用介入治療，一般不宜行急診手術。因為大出血後病人的全身情況、肝功能和凝血功能均明顯惡化，無法承受手術的再次打擊，倉促手術只會增加手術的風險和死亡率，而且現在的非手術治療能夠使絕大多數病人的出血得到控制，順利地度過危險期，為下一步預防再出血創造全身和局部條件。
　　3、出血控制後恢復期的病人全身情況和肝功能逐步改善，此時可以考慮早期行手術治療，等待時間太久可能會導致再次出血。資料顯示，門靜脈高壓症病人一旦發生上消化道出血，一年內再出血率可達60％~70％，二年內再出血率接近100％，首次出血死亡率為40％~70％，此後每次出血死亡率會更高。而且每一次出血會造成肝功能的進一步損害，最終導致肝功能衰竭。因此，及時的手術治療可給患者帶來許多益處，具體包括：①發生再出血的可能性明顯減少，這既避免了每次出血給肝臟或其他器官造成的損害，又節省了每次救治所需要的高昂費用。②脾功能亢進得以改善，白細胞和血小板計數明顯提高。③門靜脈壓力適度降低，明顯改善胃腸功能和機體營養水平，同時有利於腹水的預防和治療。④因為肝臟功能趨於穩定和好轉，生活質量會有明顯提高。
　　三、術式
　　手術方式有斷流術和分流術兩種，各有各的優缺點。分流術是通過血流改道來降低門靜脈壓力，從而達到止血目的，手術創傷大，併發症多，對肝功能要求高，術後易產生肝性腦病，因此臨床應用受到限制。
　　斷流術是通過阻斷食管下端胃底曲張靜脈，同時保留食管旁自然分流鏈來達到止血目的，手術創傷小，併發症少，對肝功能要求低，肝性腦病少。隨著近年來門靜脈系統解剖的深入研究，手術技巧的改進，斷流術後的再出血率已經明顯降低，基本達到分流術的水平，因此斷流術已經成為國內門靜脈高壓症外科治療的主流術式。
　　對於反覆消化道出血，肝功能差的病人，不能耐受斷流術和分流術，經濟條件允許的情況下可以選擇肝移植治療。