連續性內斜視的治療

　　外斜視術後出現的內斜視稱作繼發性內斜視，也稱為連續性內斜視，在概念的解析中，無論是“繼發性內斜視”還是“連續性內斜視”都不是外斜視術後繼發內斜視的唯一的表述。因為，連續性內斜視既包括外斜視術後發生的內斜視又包括由外斜視自然轉歸發生的內斜視，由於自然轉歸的類型非常少見，習慣上經常把外斜視術後的內斜視稱為連續性內斜視；繼發性內斜視則既包括外斜視矯正術後發生的內斜視，又包括由於視力低下造成知覺融合障礙發生的知覺性內斜視，因此，外斜視術後發生的內斜視應該稱為繼發性還是連續性內斜視，目前文獻上二者皆有，尚未統一。作者認為其實際是一種繼發於手術的繼發性內斜視。還有稱之為“續發性內斜視”。
　　二、連續性內斜視的發生率是多少：
　　外斜視術後繼發性內斜視的發生率為約6％~20％
　　三、連續性內斜視的發病原因是甚麼？
　　連續性內斜視發生不僅和手術相關，還和患者的自身的調節以及斜視的類型以及大腦對於眼位的調控相關。
　　1、手術過矯
　　外斜視手術早期過矯超過20PD容易發生繼發性內斜視，術後早期超過17PD的過矯是繼發性內斜視發生的危險因素；輕度過矯對年長的兒童和成年人更合適，對於兒童不宜過矯，北京兒童醫院採用調整縫線技術，有效的預防了手術早期過矯，對於防止連續性內斜視的發生起到很好的作用。
　　2、側方運動的非共同性
　　3、調節的問題
　　（1）、屈光調節的問題：兒童的調節能力較強，尤其是在手術後如果存在屈光未充分矯正時，過強的調節加重集合，分開融合不能控制就會加重繼發性內斜視，因此，在外斜視手術後，一旦發生術後的過矯，首先想到患兒是否有屈光調節的因素，必要時給予阿托品睫狀肌麻痺散瞳驗光確定並減輕調節的因素。
　　（2）、中樞調節的問題：繼發性內斜視一般均為恆定的內斜視，有些患兒存在中樞調節的問題，比如我們在臨床中發現一些週期性的繼發性內斜視，經治療術後眼位置非常正，但是隨著時間，患者逐漸形成外斜視，因此繼發性內斜視之所以發生是否還可能有中樞的調節的因素，有待於從神經層面去發現。
　　4、高AC/A
　　研究認為，調節過強，AC/A高均是內斜視發生的原因。間歇性外斜視中遠近斜視度數相差較多的患者可能存在高AC/A的情況，如果這些患者同時合併遠視，使得一些較強調節的患者手術後眼位正位或者過矯後，較強的調節以及AC/A得不到糾正處理，加重內斜視的發生。
　　5、合併其他斜視
　　雙眼視功能重建困難是發生再斜視的原因。外斜視術後繼發性內斜視往往合併垂直斜視，包括DVD和V徵等，繼發性內斜視合併垂直斜視等其他斜視的患者發生率佔（58.9％）認為非單純性外斜視手術後更容易發生繼發性內斜視。這可能與手術設計上較為複雜，互為影響
　　6、其他：一些觀點認為繼發性內斜視發生的危險因素還包括高度近視，弱視，另外和間歇性外斜視的類型，視遠和視近的斜視度差異以及手術方式相關。
　　三、連續性內斜視的診斷
　　由於外斜視術後出現的內斜視部分隨著時間可能消失或減輕，因有人認為外斜視手術1~2周內早期發現過矯，小度數者（10~15△），多為暫時性，會隨著時間逐漸減小或消失，2周內可不進行任何治療,因此把外斜視術後繼發性內斜視認為術後2周出現視遠或視近+10PD就視作出現繼發性內斜。同時合併下列症狀：複視：繼發性內斜視可能發生同側複視，尤其是伴有外展受限的患者向兩側注視時候出現複視距離增大。弱視：兒童繼發性內斜視容易造成單眼注視性弱視。眼球運動障礙：主要包括單眼或雙眼均有的眼球運動障礙，尤其是外轉受限多；代償頭位:多見面轉向外轉受限的麻痺；雙眼融合功能減弱或消失：繼發性內斜視外展融合不能克服就會發生雙眼融合功能障礙。
　　四、連續性內斜視一定要手術嗎？
　　連續性內斜視保守治療非常重要，因此繼發性內斜視一旦發生，應當找出繼發性內斜視的形成原因，採取積極保守治療。
　　外斜視手術1~2周內早期發現過矯，小度數者（10~15△），多為暫時性，會隨著時間逐漸減小或消失，2周內可不進行任何治療。
　　外斜視術後早期出現大於17 △的內斜視，遠期發生繼發性內斜視的機會將大大增加。手術後出現持續的複視或經過2周的觀察斜視偏差仍不能改善時，要進行干預以建立融合，減小偏差。方法包括：
　　（1）選擇性遮蓋：為了防止弱視的發生，部分學者採取選擇性遮蓋方法進行訓練。還能減少雙眼的調節集合的程度，降低內斜視發生的幾率。
　　（2）三稜鏡療法: 對於沒有屈光調節因素的小度數內斜視，可以考慮三稜鏡進行過渡治療，應用雙眼底向外的三稜鏡治療1、有利於雙眼視功能的重建2、消除複視和混淆3、刺激融合性分開，有利於減輕繼發性內斜視。目前我們常用的膜狀壓貼三稜鏡對於患者佩戴的依從性很好。外斜視術後繼發性內斜視佩戴雙眼底向外的三稜鏡，斜視下降速度平均每6個月下降2.9PD，1年內脫鏡率32％，92％患者的立體視較術前得到提高。但是1年內脫鏡的患者內斜視度數變化更快，更容易出現外斜漂移。
　　（3）局部點用縮瞳劑：針對高AC/A的患者，我們還可以應用局部縮瞳劑如依可酯，二乙氧膦酰硫膽鹼劑等能夠刺激中樞性減輕調節性集合。
　　（4）屈光矯正。合併遠視調節因素的患者，早期去除調節因素的方法一般選用遠視屈光矯正。我們的經驗是，在術後出現內斜視要立即行阿托品散瞳驗光，檢查屈光調節，佩戴合適的遠視眼鏡，減少調節因素，促進融合功能。
　　交替遮蓋、三稜鏡治療、滴用縮瞳劑（依可酯，二乙氧膦酰硫膽鹼劑）治療，經過4周，72％的患者遠近斜視角均小於10△，僅有6％的患者大於20△，需要二次手術。因此，外斜視手術後近期繼發性內斜視的保守治療非常重要。
　　五、連續性內斜視何時手術
　　外斜視術後繼發性內斜視如持續6個月以上，內斜視度數15△以上時，保守治療無效考慮手術治療。
　　六、北京兒童醫院針對連續性內斜視的特殊處理
　　1、調整縫線技術的應用
　　繼發性內斜視的手術有較大的不可預測性，應用可調整縫線，有效的減少連續性內斜視的發生幾率。同時，連續性內斜視再次手術，應用調縫線調整後，手術治癒率達到82.3％
　　2、肉毒毒素局部注射
　　對繼發性內斜視的內直肌進行局部注射，部分患者最終回覆正常的眼位，部分需要進一步內斜視手術治療，但是2/3的患者需要多次注射，而對那些沒有潛在融合功能的患者效果差。
　　七、治療繼發性內斜視術後效果評價
　　繼發性內斜視的手術成功率報道為76.9％，研究表明，在外直肌復位術後，眼位會有向外斜視方向轉變的傾向，有人將之稱為外直肌的韁繩效應，也就是加強手術後，可能會有一定程度的眼位回退傾向。