中西醫結合治療葡萄膜炎的研究現狀與展望

　　葡萄膜炎的中西醫結合研究現狀及展望
　　葡萄膜炎是一類常見的重要致盲眼病， 其病因十分複雜， 可由細菌、病毒、真菌和寄生蟲等多種病原體感染以及自身免疫、風溼性疾病、外傷和腫瘤等多種原因引起， 且種類繁多，青壯年患病比例較高，並且往往反覆發作，由於葡萄膜炎發病原因及機制尚不完全清楚，目前缺乏理想的預防及治療方法，所以開展對葡萄膜炎的臨床研究具有重大意義。
　　1、流行病學研究
　　目前使用最廣泛的葡萄膜炎分類方法是國際葡萄膜炎研究組於1987 年制定的解剖位置分類方法，廣東中山眼科中心依此結合病因分類方法對1996 年1 月至2001 年12 月前來葡萄膜炎專科就診的1 214 例患者的病歷進行了統計分析，得出一些結論，有助於我們瞭解我國葡萄膜炎的發病情況。根據他們的研究，按解剖位置方法分類， 葡萄膜炎的臨床類型以前葡萄膜炎最多， 佔44。98％ ， 以下依次為全葡萄膜炎， 佔43。66％ ， 中間葡萄膜炎佔6。43％ 、後葡萄膜炎 佔4。94％ ，而這些患者中Behcet 病和Vogt-小柳原田綜合徵所致的全葡萄膜炎相對較多。全葡萄膜炎中最常見的類型為Behcet 病佔41。13％ ， 在1 214 例患者中佔17。85％ ， 明顯高於以往報道的4。7％ ，說明我國Behcet  病的發病可能與日本、意大利等國相似， 都有升高的趨勢。與歐美國家相比，歐美全葡萄膜炎的病因和類型與我國顯著不同，Behcet 病和Vogt-小柳原田綜合徵很少見， 而發生最多的類型為類肉瘤病， 而我國類肉瘤病卻很少， 且表現為前葡萄膜炎。我國統計的後葡萄膜炎病例均為特發性患者， 而歐美國家報道多以弓形體感染為多， 這種差異可能與歐美人群喜愛養貓、狗等寵物從而易於發生人畜間交叉感染有關。統計結果顯示， 去除病毒和人工晶狀體引起的葡萄膜炎多發於老年人以外， 絕大多數類型葡萄膜炎易發生於20～ 50 歲之間的青壯年， 其中Behcet 病和關節強直性關節炎伴發的前葡萄膜炎這一年齡分佈特徵尤為明顯， 青壯年患者比例分別達90。37％ 和84。44％ ， 而幼年型慢性關節炎伴發的葡萄膜炎患者平均發病年齡只有10。94 歲，統計結果顯示， 葡萄膜炎的性別比例為男性患者稍多於女性， 但具體類型有不同的規律。
　　2、免疫學機制研究
　　葡萄膜炎與免疫有著密切的關係，從某種意義上說，它是一種自身免疫性疾病或者至少是一種有自身免疫反應參與的疾病。動物實驗已證明，在葡萄膜內可誘發由Gell 所描述的Ⅰ～ Ⅳ型中的任何一型變態反應目前葡萄膜炎自身免疫學說及其有關研究已成為眼科免疫學領域中最活躍的課題，一般認為與之有關的抗原有三種：①葡萄膜組織抗原，主要是色素細胞內的一種成分，而不是色素本身；②晶體抗原，主要為α、β、γ三種晶體蛋白，此外囊膜成分、上皮物質，細胞內及細胞膜的酶等，因各種原因大量進入房水而致病；③視網膜可溶性抗原（即S-抗原），它可能是視網膜粘合蛋白的一個亞單位。可誘發出與人類中間葡萄膜炎相似的實驗性自身免疫性葡萄膜炎；④免疫複合物（IC）和人類白細胞抗原（HLA），在不同類型的患者血清、房水中可測出IC，很多色素膜炎伴有不同的特異性HLA抗原，與免疫調節　紊亂有關。
　　3中西醫結合治療研究
　　廣義的講，葡萄膜炎是指發生於葡萄膜、視網膜、視網膜血管、玻璃體的炎症，它是一類疾病，而不是一種疾病。從炎症累及的解剖位置、病因和類型、伴有的全身疾病、受累組織及後果和疾病譜來看，葡萄膜炎是一類病因非常複雜、種類非常繁多的疾病。上述的複雜性和多樣性即決定了葡萄膜炎治療方案的多樣性和非一致性。目前，葡萄膜炎的西醫治療主要使用抗炎劑和免疫抑制劑。抗炎藥物主要有兩類，一類為非甾體消炎藥，另一類為糖皮質激素。免疫抑制劑有很多類型，如環磷酰胺、本丁酸氮芥、環孢素A等，這些藥物的作用機制、適應證、毒副作用等均有很大差異，因此葡萄膜炎西醫診治中存在治療格式化，用藥大包圍化的問題，造成藥物浪費和嚴重副作用。據此一些西醫界的有識之士提出個體化的治療方案，即根據患者所患葡萄膜炎的類型、炎症的部位、性質和嚴重程度、患者的年齡、性別、體質、基礎疾病、經濟因素等自身情況來制定一個適合患者的治療方案，但臨床操作尚存在一定困難，仍避免不了併發症及激素依賴等副作用，臨床應用受到限制。
　　中醫學雖無葡萄膜炎的病名記載，但從其臨床表現分析與中醫學文獻記載的瞳神緊小、瞳神幹缺、雲霧移睛眼病相似，中醫治療此病已有數千年的臨床實踐，近十年來，許多醫生以中醫藥為主採用中西醫結合的方法治療本病取得了較好的療效，並通過大量臨床和實驗證明臨床療效明顯優於單獨採用西藥治療，所以有很大的發揚價值。我們對近些年來中醫學對葡萄膜炎的研究整理後發現，雖然各路醫家百家爭鳴，各有學說，但縱觀諸家研究，可總結出多數醫家將其辨證分型為以下幾種:肝膽熱盛型、溼熱蘊蒸型、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型，部分醫家還有以溼熱挾風、肺脾氣虛和脾腎陽虛等辨證論治的，因葡萄膜炎病情複雜，症狀多端，實際臨床時往往各種證型互見，各有偏重、虛實夾雜，但總不出以上幾種證型。臨床治療也是以清利肝膽、利溼清熱、行氣活血、滋補肝腎和健脾益腎兼用，所用處方藥物皆在此範圍內，依各人臨床經驗篩選。具體來說，肝膽熱盛型多用龍膽瀉肝湯加減，藥用膽草、黃柏、黃芩、青皮、柴胡、川牛膝、木通等或加其他清熱解毒涼血之品，如生石膏、金銀花、野菊花、紫花地丁、紫背天葵、赤芍、丹皮、蒲公英、水牛角等;溼熱型用三仁湯加減，藥用豬苓、茯苓、蒼朮、黃連、黃柏、澤瀉等；肝腎不足型用加減駐景丸加減，藥用菊花、丹皮、生地、石斛、玄參等；氣滯血瘀型用桃紅四物湯加減，藥用桃仁、紅花、生地、川芎、赤芍、當歸、丹參、茺蔚子等；對溼熱挾風者，可加用梔子、淡豆豉、桑葉、赤芍、白芍、荊芥、防風、夏枯草、青皮、蔓荊子等，肺脾氣虛和脾腎陽虛可加用桑白皮、牛蒡子、蔓荊子、黃芪、五味子、山藥、補骨脂、茯苓、芡實、蓮子肉等，臨床使用藥物多達百種。
　　也有部分醫家探討按照客觀的西醫指標分類治療，以量化和規範中醫治療，如吳連璽[ 14根據患者免疫機能測定結果選用具有免疫促進或免疫抑制作用的中藥對患者分三類治療。體液免疫正常、細胞免疫低下型:用具有免疫促進作用的中藥，如扶正固本、養陰益氣、清熱解毒之品。基本方:黃芪、黨參、白朮、茯苓、銀花、連翹、蒲公英、地丁、土茯苓、車前子;細胞免疫正常、體液免疫升高，或二者均增高型:用具有免疫抑制作用的中藥，如活血化瘀、苦寒解毒之劑。基本方:當歸、丹參、赤芍、桃仁、紅花、苦參、黃芩、銀花、連翹、川連、甘草、土茯苓、車前子;細胞免疫低下、體液免疫升高的不平衡型:用具有雙向調節作用的中藥。基本方:黨參、黃芪、甘草、茯苓、當歸、白芍、柴胡、紅花、連翹、土茯苓、車前子。治療40 例47 隻眼，配合擴瞳與激素藥點眼，平均治療37。 6 天，治癒36例(90 ％) ，有效3 例，無效1 例。臨床可參考。
　　4、討  論
　　葡萄膜炎是一種十分多見的致盲眼病，據西方國家統計，約10％的盲目是由葡萄膜炎所致，在致盲眼病中佔第3~7位，由於它多發生於青壯年人，且不少失明是不可逆的，因此在致盲眼病中佔據重要地位；葡萄膜炎又是在治療中相當棘手的眼病，它與眾多全身性自身免疫性疾病密切相關，病人難以發現，醫生治療複雜，西藥治療困難。中醫眼科歷史悠久，科研起步早，早在60年代衛生部就將白內障針撥術作為我國中醫中藥的第一項科研成果，幾十年來，廣大中醫，中西醫結合以及西醫眼科工作者都很重視中醫眼科學科研研究，認為這是中醫眼科走向現代化的必由之路，目前中醫眼科科研廣泛涉及角膜病、白內障、青光眼及其它眼底病，如何在葡萄膜炎這樣的疑難病的臨床診斷治療上加強科研研究，以探討各種方法的治療機理，探索出一套完整的、行之有效的中西醫結合診療體系，從而便於推廣應用，以更好地指導臨床實踐，亟待中西醫有識之士進行。