鼻息肉應如何治療

　　鼻息肉的治療是個複雜的問題。病人往往在到底該手術還是用藥之間來回糾結。但實際上無論是哪種治療方式，都不能讓所有病人滿意。尤其當有些病人在手術後半年甚至3個月內就出現息肉復發時，不光患者難以接受，醫生亦很尷尬。一個小小的鼻息肉怎麼就這麼難治呢？
　　導致這種結局的原因是因為鼻息肉是一個異質性疾病,也就是說鼻息肉的病人是一個多樣化的群體。儘管同樣鼻腔長滿息肉。不同誘因，不同種族，不同生活方式導致的鼻息肉在臨床特徵、合併疾病、治療方式以及結局是完全不同的。對於這樣混雜的群體，“一刀切”是不行的，必須“一把鑰匙開一把鎖”。因此，在國際上，鼻息肉的臨床分型以及分型下的診療方案一直是研究的重點和前沿。
　　令人欣慰的是，北京同仁醫院的鼻病研究團隊在過去五年中，總結了鼻息肉患者的臨床特徵及診療過程，並把這些數據納入到多因素聚類分析中（一種醫學統計方法，不受人的主觀因素干擾，可將相同內在規律的個體歸為一類），發現依據鼻息肉的組織病理學特徵，可以將中國的鼻息肉病人可分為五型：淋巴細胞型、漿細胞型、中性粒細胞型、混合型、嗜酸性粒細胞型。其中淋巴細胞和漿細胞型術後很少復發，中性粒細胞型和混合型有部分復發，而嗜酸性粒細胞型鼻息肉在手術後絕大多數復發。為甚麼不同免疫細胞優勢型息肉會有不同的結局呢？在瞭解鼻息肉之前，我們先了解一下正常的鼻粘膜裡面都有哪些免疫細胞：健康鼻粘膜固有層主要由淋巴細胞和漿細胞組成（如圖1），他們是粘膜免疫系統的第二道防線（第一道是上皮屏障），偶爾有中性粒細胞（說明有感染存在），基本上沒有嗜酸性粒細胞（若有說明是過敏體質或嗜酸細胞增多症）。基於此，與正常粘膜很類似的淋巴細胞型和漿細胞型鼻息肉手術治療的療效最好，很少復發；中性粒細胞增多型鼻息肉往往預示著感染，手術治療的同時應給與抗生素治療，否則療效要打折扣；嗜酸性粒細胞增多型息肉最麻煩，我們在之前文章中提到，若當鼻息肉中的嗜酸性粒細胞佔所有炎症細胞的比值超過27％的時候，兩年內復發風險將在95％以上（美國鼻科學與變態反應雜誌，2015，通訊作者：張羅、王成碩）。而混合型息肉則各種因素混雜反而各種特徵都不典型。這項研究發表在2016年歐洲《鼻科學》雜誌上（《RHINOLOGY》，鼻科學領域排名第一）。這也是中國學者在國際上首次提出鼻息肉的臨床分型。（圖2-3）
　　圖1. 健康的鼻粘膜固有層主要是淋巴細胞（方框所示）和漿細胞（圓圈所示）構成。
　　圖2.我們最新的鼻息肉的臨床分型研究發表在2016年RHINOLOGY上。
　　圖3.通過聚類分析（cluster
　　analysis）可以將鼻息肉分為5類。
　　圖4. 比較難搞的兩種鼻息肉: 混合型和高嗜酸性粒細胞型。
　　這項研究的意義在於，鼻息肉可以實現真正的、有的放矢的個體化診療。在未來，鼻息肉病人在初診時，推薦鉗取一小塊息肉組織送病理科分析，根據病理結果（哪種免疫細胞佔優勢）的不同來決定治療策略。有些鼻息肉應該首選手術（如淋巴細胞和漿細胞型），因為手術效果大都很好，很少復發；有些鼻息肉應注意加強抗生素治療（如中性粒細胞優勢型）；而有些鼻息肉則應特別慎重對待，如高嗜酸型鼻息肉。因為該型鼻息肉患者往往不僅僅是鼻腔局部的問題，而是全身高嗜酸性粒細胞炎症背景下的鼻部表現，這類病人往往外周血嗜酸性粒細胞升高（往往高於5％），經常合併支氣管哮喘，易被誤診為過敏性疾病或與之同時並存。該類疾病就像是一輛停在斜坡上的汽車，在重力（全身的高嗜酸炎症狀態）的作用下它將不斷下行（息肉越長越大，症狀越來越重）。而藥物治療就像一雙強有力的手自下而上將這輛“下山車”牢牢抵住不讓其下行。如果下行的“重力”（炎症）與上行的推力（藥物治療）平衡，則該患是一個穩定控制的病例，此時症狀輕微，息肉停止生長，可無需手術。如果下行的“重力”（炎症）過重，或上行的升力（藥物治療）過小，導致該“下山車”緩慢下行，則表現為症狀加重，息肉生長，當息肉已經長到足夠大並引發嚴重症狀時，此時別無選擇只能進行手術，切除息肉，開放鼻竇。此時患者症狀明顯改善，相當於用手術這種極端的方式將該“下山車”又重新送回了山頂上的原點。但是別忘了，此時“重力”（全身炎症狀態）依然存在，如果術後不給予相抗衡的推力（藥物治療），又將重蹈覆轍，緩慢下行，直到息肉復發，這就是大多數怎麼治都不好的所謂“難治性鼻竇炎鼻息肉”的真相！因此，對於高嗜酸性粒細胞型鼻息肉，其治療核心是通過藥物對抗全身的高嗜酸性粒細胞炎症，而手術只是藥物治療體系中的輔助手段，是僅當息肉生長已不可逆轉，嚴重影響生活，且藥物治療無法改善時的一種不得已的選擇。而對於該類鼻息肉，必須將其上升至糖尿病、高血壓一類的“全身慢病”來看待！治療的最終目標不是“治癒”，而是“控制”。
　　相信在不久的將來，通過臨床和基礎研究的進步，通過醫學科學家們的不斷努力，會找到更精準的方法去治療各種類型的鼻息肉。