慢性萎縮性胃炎辨證分析

　　慢性萎縮性胃炎（簡稱CAG），中醫將之歸為“胃痞”病範疇。因各醫家對本病認識不同，臨床辨證分型多樣，近年來多達20餘種。中華中醫藥學會脾胃病分會將本病歸納為6種常見證型，既肝胃氣滯證，肝胃鬱熱證，脾胃虛弱（虛寒）證，脾胃溼熱證，胃陰不足證，胃絡瘀血證。但本病病程長，病因病機複雜多變，同期常多證型兼夾並存，難以明確區分，因而給辨證論治增添了難度。導師周斌結合臨床，化繁為簡，將“胃痞”分為“脾胃虛寒證”及“氣陰兩虛證”2種證型，據此辨證施治，針對性強，療效確切，現將其經驗總結如下。
　　《金匱要略》謂：“病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實”。《傷寒論》有“但滿而不痛者，此為痞”。可見“胃痞”為久病致虛，因虛致實，“虛”是本亦是主，“實”是標亦是次。周師認為臨證關鍵乃分清標本主次，明確病性，由此確立治療方向。就“胃痞”病而言，“虛”主要表現為“脾胃虛寒”及“氣陰兩虛”；“氣滯”、“熱鬱”、“溼阻”、“食積”、“痰凝”等皆為標象。
　　1、脾胃虛寒證
　　《素問?異法方異論》：“髒寒生滿病”。程郊倩謂：“胃口之上為心下……何由凝濁而見痞滿？知有所填也。冷則生氣，寒則冱血，為痰為食，所填不一。俱宜溫以豁之，先使上焦開發，陽氣得伸，然後導除其下。”素體脾虛或陽虛之體，遇起居失常，熬夜勞倦，傷陽耗氣，加之貪涼，中焦常為寒溼所困，久致脾胃虛寒，脾不升清，胃不降濁，運化失常則生“痞滿”。
　　脾胃虛寒證，臨床常見胃脘痞滿，納後脹悶，喜暖喜按，畏寒肢冷，食少納呆，神疲氣短，大便稀溏，舌淡暗胖大，邊多齒印，苔薄白或白膩，脈沉弱。
　　治療以健脾溫胃散寒為法，自擬健脾消痞湯加減。藥用：紫蘇梗、茯苓、炒白朮、蜜甘草、法半夏、乾薑、娑羅子、蓽茇、砂仁、丹參。日久由脾及腎，脾腎陽虛，見腰膝痠軟，畏寒肢冷，五更瀉者可酌加黑附片、煨肉豆蔻、補骨脂、制吳茱萸、肉桂、淫羊藿等。
　　2、氣陰兩虛證
　　《普濟方?虛勞心腹痞滿》中雲：“夫虛弱之人，氣弱血虛……故中氣痞塞，胃脹不通，故心腹痞滿也”。葉天士認為“太陰溼土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。”平素胃弱，或陰虧血少之人，因勞倦，或抑鬱惱怒，或過食辛辣香燥之品，暗耗陰津，氣無所生且鬱結化火，中氣受損，不能為胃行其陰津，遂成氣陰兩虛。
　　氣陰兩虛證，臨床常見胃脘嘈雜隱痛，飢不欲食，納後脹滿，口乾喜冷，潮熱盜汗，倦怠乏力，大便乾燥或不幹，舌紅瘦薄，中有裂紋，苔薄少或光剝無苔，脈弦細數。
　　“獨陰不生，孤陽不長”，體現了陰陽的互根互用，脾胃虛寒證者長期失治誤治，導致脾胃陽氣虧損，日久陽損及陰，成氣陰兩虛證或陰陽兩虛證。這部分患者既有陰虛的表現又有陽虛的表現，但以陰虛表現為主，如口乾喜飲但不喜涼，舌邊尖紅，少津少苔但舌質暗淡等。
　　治療以健脾益胃養陰為法，健脾消痞湯加減。藥用：紫蘇梗、茯苓、生白朮、蜜甘草、清半夏、砂仁、丹參、太子參、烏梅、天花粉、北沙參、天冬、麥冬、白芍、木瓜等。周師強調，此證應用甘潤養陰或酸甘化陰之法，切不可用滋膩礙胃、苦寒傷陽之品，以免傷及脾胃。
　　3、久病入絡
　　近年來，許多醫家認為“血瘀”是CAG最重要的病理因素，是疾病發生髮展甚至惡變的關鍵環節。或因脾胃虛寒者，溫化失職，寒溼深伏胃絡，或由氣陰兩虛者，虛火灼陰，煎熬津血，胃絡乾涸，由氣及血，因虛致瘀，絡脈瘀阻，從而形成胃絡血瘀證。臨床可見胃脘痛如針刺，夜間頻作，舌暗有瘀斑，或舌下靜脈怒張，脈澀不暢等。
　　周師繼承葉天士“初病氣結在經，久病血傷入絡”的觀點，將“胃痞”歸為“絡病”範疇，認為病不在氣分，而在血分，並提出“脾胃虛弱，寒溼之邪深伏胃絡”是導致本病發生的重要病因和根本病理機制。因病在血分，單純使用氣分藥雖可改善症狀，但要使病理改變逆轉，達到治癒疾病的目的必須酌添入血分之品，以活血化瘀通絡為法，對健脾消痞湯方進行加減。藥用丹參、當歸尾、路路通、赤芍、生蒲黃、五靈脂、制刺蝟皮、九香蟲、三稜、莪術等。
　　4、驗案舉隅
　　男性患者，41歲，2012年4月13日因“胃脹1年餘”初診。刻下症見胃脘脹悶，納後明顯，畏寒喜暖，噯氣頻作，納量減少，易疲乏，大便不成形，日1-2次，舌胖大淡暗，邊有齒印，舌苔白膩，脈沉弱。胃鏡病理活檢顯示：胃竇小彎慢性萎縮性炎，部分腺體輕度腸上皮化生；胃角局部中度萎縮，部分腺體輕度腸上皮化生。中醫診斷為胃痞病，脾胃虛寒證，處方健脾消痞湯加減，紫蘇梗20g，茯苓30g，麩炒白朮20g，法半夏15g，甘松30g，砂仁（後下）6g，丹參20g，蜜甘草6g，麩炒枳殼15g，炒萊菔子15g，炮姜15g，煨肉豆蔻（後下）30g，鹽補骨脂20g，制吳茱萸3g，7劑水煎服。一週後複診，胃脹明顯減輕，餘諸症緩解，守上方加減共服84劑湯藥。三月後複查胃鏡病理活檢胃竇、胃角均未見萎縮及腸化。