環狀混合痔的手術方法

　　環狀混合痔在痔病中發病率較高，是國家中醫藥管理局公佈的肛腸科16種難治病之一。本病除大便時肛門有物脫出外，還伴有經常大便帶鮮血；若脫出腫物不能及時送回，將導致嵌頓、壞死，嚴重影響患者的身心健康及生活質量。
　　本病外痔部分呈360°分佈，痔核與痔核之間常不能分出正常皮膚，病理形態以結締組織增生和靜脈曲張為基本特徵；內痔一般在Ⅱ度以上，臨床治療較為棘手。寇玉明老師從事肛腸疾病的診治工作30餘年，作為衛生部首批全國名老中醫師帶徒學員之一，深得著名肛腸病專家賙濟民老中醫的真傳，對環狀混合痔採用外痔切除縫合、內痔結紮注射的手術方法取得了滿意的療效。因其治療徹底，患者痛苦少，遠期療效理想，且不會造成肛門狹窄、肛管皮膚缺損等後遺症，故深受患者歡迎。筆者有幸跟師學習，獲益匪淺，現將其治療環狀混合痔的經驗作一介紹。
　　1、術前準備。
　　寇師針對患者不同年齡、性別、身體狀況作出詳細手術計劃，包括腸道準備、麻醉方式、手術切口等，做到心中有數。尤其重視術前與患者的談話，消除患者疑慮，減少患者心理因素對術中、術後的影響。
　　2、手術方法。
　　患者採用側臥位，常規碘伏消毒術區皮膚，鋪無菌巾後0、5％利多卡因行3，6，9，12點位浸潤麻醉，並0、5％利多卡因加少許腎上腺素行局部外痔浸潤麻醉。常規消毒肛管、直腸下端，以食指或喇叭形肛門鏡擴肛，再以食指在母痔區上方觸摸動脈搏動，以0、5％利多卡因和消痔靈注射液配成1∶1濃度的注射液（1ml0、5％利多卡因加1ml消痔靈注射液），按四步操作法注射（第一步注射在直腸上動脈區；第二步注射在黏膜下層；第三步注射在黏膜固有層；第四步注射在洞狀靜脈區），並根據痔核的大小和直腸黏膜的鬆弛度來確定注射劑量。注射完畢後食指探入內痔區輕柔，使注射區域藥液均勻分佈。然後行外痔剝離術。首先選擇母痔區的外痔進行剝離。以止血鉗將外痔提起呈“V”字形，做放射狀切口，並延展到齒線上0、5cm。用彎鉗鉗夾在被剝離外痔的基底部，並連同其上方的內痔一同夾住，然後在被鉗夾內痔的基底部用“7”號絲線結紮，剪除外痔皮瓣和一部分被結紮的內痔。其他外痔以同法處理。肛緣外切口與切口之間的肛管皮橋往往呈皺褶突起，故橫形切斷皮橋，在皮下剝離出外痔靜脈叢或增生的組織，切除多餘的皮膚，以小三角針“1”號絲線對皮縫合。術畢以消炎痛栓放置肛內，凡士林油紗條、明膠海棉或膠原蛋白海綿加壓包紮。
　　3、手術特點。
　　3.1麻醉。
　　此術式要求保持肛門自然擴張狀態，故肛門局部浸潤麻醉異常重要。寇師一般採用3，6，9，12點位浸潤麻醉，為避免損傷男性前列腺或女性陰道，12點位浸潤麻醉時尤其注意，進針禁止過深，麻醉藥液要適量。浸潤麻醉時注射器針頭切忌直入，針尖應偏離肛管向外、與肛管縱軸呈45°角，以避免麻醉藥液直接注入內痔痔核，人為造成內痔痔核增大。
　　3.2消痔靈的使用。
　　對於內痔注射消痔靈，應根據痔核的大小和直腸黏膜的鬆弛度來確定注射劑量。每個痔核應足量注射，否則不能起到治療效果。注射各個痔核時，應層次分明，避免在同一層面注射成環狀，引起肛門狹窄。出針時要慢，以防止痔核過多出血。注射完畢，必須將注射藥液揉均勻，防止因注射藥液不均局部壞死。
　　3.3切口。
　　術中外痔手術切口的選擇尤其重要，應避免過多切除肛管皮膚，還要注意切口癒合後的美觀程度。寇師一般根據痔核的不同形態及大小，設定4~6個手術區域；並強調寧可多作幾個切口，也絕不一次大面積過多地切除或損傷皮橋和黏膜橋，避免術後肛管皮膚缺損。切口選擇包括以下原則：①將外痔提起呈“V”字形，切口呈放射狀梭形，上端至齒線上0、5cm，下端至外痔體外緣0、5~0、8cm；②切口以平行修剪為宜，儘量不要切除過深，以不損傷外括約肌淺層為度，修剪平整，以利引流；③切口不宜過寬，防止損傷肛周及肛管皮膚；④切口要足夠長，以利減壓及引流，防止術後水腫及疼痛；⑤切口與切口之間的肛管皮橋寬度要保留在0、5cm以上，肛緣外的皮橋往往出現皺褶樣突起，寇師主張做橫形切口切斷皮橋，切斷部分應在肛緣外側內端，儘量保留肛管皮膚，在皮下剝離出外痔靜脈叢或增生的組織，切除多餘的皮膚，以小三角針“1”號絲線對皮縫合。
　　3.4其它。
　　彎血管鉗鉗夾在剝離外痔基底部時，其部位要恰當，鉗夾方向應與肛管縱軸平行，鉗夾部位在剝離外痔基底部、齒線上0、5cm的部位，應以黏膜鬆緊適度為宜。要儘可能少鉗夾內痔部分，以防過多損傷黏膜而造成直腸狹窄。鉗夾時必須注意，不能損傷正常組織。餘下的痔核用“7”號絲線結紮，因結紮位置較高（在齒線上部），故創口疼痛大為減輕。
　　術畢，寇師尤其重視切口的加壓包紮，要求膠布應儘可能貼至大腿根內側，加壓包紮牢固。儘管這樣會導致患者術後肛門部異物感明顯，但能極大的減少術後出血的可能。
　　另外，手術全過程中操作應輕柔細緻，無論在結紮內痔還是剝離外痔時，痔體均不宜強行牽拉，應處於自然無張力狀態。避免過多地鉗夾肛管組織，切口修剪須整齊，以免術後引起肛門疼痛而誘發排尿困難或尿瀦留。
　　4、術後處理。
　　術後一般口服廣譜抗生素3d、控制大便48h、無需禁食。第1次大便前用溫水坐浴，以利排便，防止用力努掙而致切口水腫。大便後以清熱解毒、活血消腫之中藥“祛毒湯”煎水坐浴。常規以洗必泰局部清潔消毒、生肌玉紅膏紗條換藥，第3天或第4天視其切口情況拆線。
　　重視術後換藥是減少術後感染及水腫的重要環節。換藥時洗必泰局部清潔消毒要徹底，因便後肛門括約肌收縮導致大便容易存留於切口內，故應尤其注意切口內的清潔。因肛門局部外觀呈“凹陷”狀，寇師主張換藥時予紗布摺疊後放置“凹陷”內，其外再敷清潔紗布後膠布固定。這樣能起到加壓的作用，從而減少水腫的可能。
　　5、結語。
　　目前，臨床治療環狀混合痔在多采用環切術和結紮切除術。前者由於切除過多的肛管皮膚，容易引起嚴重的黏膜外翻、肛門部流粘液和疼痛；同時切除了低位直腸黏膜和肛管，破壞了正常的排便反射，造成感覺性肛門失禁；部分患者因為形成瘢痕而發生直腸狹窄。後者雖採用內痔縫合、外痔剝離開放的方法，但對術後繼發性大出血、肛門狹窄等合併症和後遺症亦不能完全避免；國內以外剝內扎為多，由於皮橋皺褶、切口及皮橋部極易水腫，術後肛門部仍遺留不平整之外痔，因此，仍不是一種理想的方法。
　　環狀混合痔手術治療時，減輕對肛周及肛管皮膚、直腸黏膜的損傷是手術的改進方向。寇師認為，術後肛緣的美觀亦是手術的理想要求。外痔切除縫合、內痔結紮注射的手術方法由於保留了一定數量的肛管皮橋，縫合參差進行，結紮面積小且在齒線上無痛區，因此，一般無肛管上皮的缺損、黏膜外翻等後遺症，術後疼痛也較輕，常在24h內疼痛消失。由於在痔動脈區和痔核內注射了硬化劑，所以減少了術後大出血的機會，並且術後以清熱解毒、活血消腫之中藥“祛毒湯”坐浴，一般無水腫，而且加速了切口癒合，縮短了治療時間。