強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一種慢性炎症性疾病，屬於脊柱關節炎家族（表1）。主要侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節，並可伴發關節外表現，嚴重者可發生脊柱畸形和強直。
AS對患者和社會都造成了巨大的負擔。對於多數患者，其骨質疏鬆可造成椎體骨折或駝背，骶髂關節及脊柱的炎症最終可導致骨強直，均造成了患者機體功能下降，同時可合併焦慮、抑鬱等心理疾患。這些進一步造成工作中需他人幫助、病假增多甚至喪失工作能力。除此之外，患者尚需花費高額的醫療資源。值得重視的是，疾病的負擔隨著病程增加而加重。因此，早期診斷和治療對於改善預後至關重要。
骶髂關節影像學改變是AS的標誌，發生於90％的患者。在臨床診療過程中，臨床擬診AS的患者往往需要得到骶髂關節X片異常的支持而進一步確診。事實上，許多人認為AS是有症狀的骶髂關節炎。然而，儘管骶髂關節放射學異常常見，但並非是早期表現。分類標準（表2）中的其他條件（如腰椎活動受限、胸廓活動度減低）亦非發生於疾病早期。故多數患者於20多歲時起病，但平均確診時間需6-8年。
核磁共振上的急性骶髂關節炎性表現可預測晚期X片上的骶髂關節炎。早期具有典型AS表現的患者可能無明確的X片骶髂關節異常，因此該人群可能被排除在AS診斷之外。但進一步行核磁檢查，可能會發現骶髂關節炎症。基於以上臨床發現，國際脊柱關節炎協會（Assessment of SpondyloArthritis International Society, ASAS）提出了無放射性改變的中軸脊柱關節病（nonradiographic axial spondyloarthritis, nr-axSpA），而中軸型脊柱關節病（axial spondyloarthritis）包括了AS和nr-axSpA。中軸型SpA分類標準詳見表3。其涵蓋了炎性腰背痛3個月、起病年齡小於45歲的患者，同時滿足影像學異常（核磁或X片）和≥1個SpA特徵或HLA-B27陽性和≥2個SpA特徵。ASAS的研究發現明確診斷中軸型SpA患者中，30％因骶髂關節X片異常而診斷為AS，餘2/3患者診斷為nr-axSpA。有趣的是，nr-axSpA的疼痛水平、疾病負擔均與AS相當，越早接受生物製劑治療，臨床療效越好，且早期axSpA停藥後複發率比長病程患者低。故目前AS與nr-axSpA遵循同樣的治療流程和原則。
在日常診療過程中，腰背痛是極為常見的臨床表現，發生於80％的人群。而AS的炎性腰背痛有別於機械性腰背痛，這在臨床實踐中並未得到很好的認知。表4中是炎性腰背痛的一些特徵，對於有AS疾病家族史的HLA-B27陽性患者更應警惕。此外，需重視關節外表現。ASPECT研究（Ankylosing Spondylitis Patients Epidemiological Cross-section Trial）發現僅58％的AS患者無關節外表現，22％合併葡萄膜炎，肺臟、骨骼及腎臟等均可累及。尤其是葡萄膜炎，傳統治療方法僅僅控制症狀，不能從根本抑制炎症，極易復發。如果治療不充分，該疾病可能會發展成為前房積膿、虹膜粘連、白內障、青光眼，甚至失明。
起病的前10年的干預對預後至關重要。如果隨訪的2年內出現了以下7個方面，提示疾病嚴重：髖關節炎、ESR>30mm/H、對NSAIDs藥物反應不佳、腰椎受限、臘腸指（趾）、單關節炎及起病小於16歲。AS治療目標是減輕疼痛、晨僵、疲勞；保持良好姿勢、生理機能及心理功能。治療策略詳見表5。患者教育（對於該病的全面闡述）是使患者依從的基礎。每天俯臥15-30min數次可逆轉駝背傾向。平日睡眠需仰臥睡硬板床且頭部低枕。運動是治療的關鍵，建議每週2次、每次3小時的水療、鍛鍊及體育活動。最好先行熱水浴。患者應避免劇烈或衝撞類的運動，如果脊柱融合或骨質疏鬆，此時存在骨折高風險。值得一提的是，在家鍛鍊優於不鍛鍊，指導下的集體鍛鍊優於個人鍛鍊。患者協會和自助小組可提供重要的信息及社會支持。
NSAIDs長期服用可改善脊柱活動度、急性時相反應蛋白及放射學進展。尚無證據表明誰優誰劣，如果足量治療效果不佳可換用，但同一時期不可使用2種及其以上NSAIDs藥物。存在消化道出血風險的患者，需長期服用時可選用選擇性COX-2抑制劑。目前無證據支持DMARDs藥物在中軸關節受累中有效，包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤，其中柳氮磺吡啶可作為外周關節炎的治療。若NSAIDs治療無效，中軸關節受累明顯者應加用抗TNF抑制劑，外周關節受累為主者應局部糖皮質激素注射並使用DMARDs藥物（推薦柳氮磺吡啶）充分治療，若仍無效考慮抗TNF抑制劑。對於複發性虹膜炎等嚴重關節外表現者應首選單抗類抗TNF抑制劑，其他情況下無優劣。一種生物製劑無效可換用另一種。使用過程中需警惕感染，尤其是結核風險。急性葡萄膜炎可用激素點眼減輕炎症及擴瞳、阿托品類藥物預防和減輕虹膜粘連。AS起病時需告知患者急性葡萄膜炎可發生於疾病任何階段。髖關節受累是預後不良指徵，晚期可行全髖關節置換術，無需考慮年齡因素，且手術效果佳。
綜上所述，重視炎性腰背痛等早期臨床症狀、對於可疑患者行骶髂關節核磁檢查、提高對nr-axSpA的認識是AS患者及時確診早期治療的基礎。除藥物治療外需重視患者教育及合理功能鍛鍊，長期風溼免疫專科隨訪，改善患者預後及生活質量。
附錄。
表1. 脊柱關節炎疾病譜：
中軸型脊柱關節病；外周型脊柱關節病；強直性脊柱炎；無放射性改變的中軸脊柱關節病；反應性關節炎；銀屑病關節炎；炎性腸病性關節炎；未分化脊柱關節病.
表2. 強直性脊柱炎修訂的紐約標準（1984年）。
臨床標準：
1、 腰背痛至少3個月，活動可緩解而休息不能緩解。
2、 腰椎在額狀面和矢狀面的活動受限。
3、 胸廓活動度低於相應年齡、性別的正常人。
4、 雙側骶髂關節炎2至4級。
5、 單側骶髂關節炎3或4級。
肯定的強直性脊柱炎：
單側3或4級、或雙側2至4級X線骶髂關節炎，加上至少1條臨床標準。
表3. ASAS診斷中軸SpA新標準：腰背痛≥3個月，起病年齡<45歲。
影像學骶髂關節炎證據：
≥1條SpA特徵或HLA-B27陽性。
≥2條SpA特徵。
SpA特徵：
1、炎性腰背痛。
2、關節炎。
3、肌腱炎（足跟）。
4、指/趾炎。
5、眼色素膜炎。
6、銀屑病皮疹。
7、克羅恩病/潰瘍性結腸炎。
8、對NSAIDs反應好。
9、SpA家族史。
10、HLA-B27陽性。
11、CRP水平升高。
影像學骶髂關節炎：
MR示活動性（急性）炎症，高度提示與SpA相關的骶髂關節炎，或符合修訂紐約標準定義的肯定X線骶髂關節炎。
敏感性82.9％，特異性84.4％，研究病例數649。
表4. 強直性脊柱炎和中軸型脊柱關節病炎性腰背痛的特點1、45歲以前起病。
2、慢性腰背痛（症狀持續大於3個月）。
3、疼痛位於下腰部。
4、交替性臀區痛。
5、夜間痛醒。
6、晨僵大於30分鐘。
7、隱匿起病。
8、活動後可緩解。
9、休息後無改善。
10、對NSAIDs藥物有效。
其他有助於AS診斷的特點：滑膜炎（下肢、非對稱性）；附著點炎（足跟、足底）；急性前葡萄膜炎等。
表5. 強直性脊柱炎的治療建議：
AS治療的總體目標：控制炎症、延緩放射學改變（結構破壞）、改善和提高患者生活質量。
臨床表現多樣，需多學科協作。
治療策略應基於患者和風溼免疫科醫生的共同決定，藥物和非藥物治療聯合應用。
1、 一般治療：
治療方案應根據患者的情況量身定製：
目前的疾病表現（中軸關節、外周關節、附著點、關節外症狀和體徵）、病變程度及影響預後的因素。
一般臨床特徵（年齡、性別、合併症、合併用藥及精神因素）。
2、 疾病的監測：
包括病史、臨床指標、實驗室指標及影像學檢查（均參照臨床表現和ASAS核心指標），監測頻度應基於疾病的發展、嚴重程度及治療方案而個體化。
3、 非藥物治療：
非藥物治療的基石是患者教育和規律運動，在家鍛鍊優於不鍛鍊，指導下的集體鍛鍊優於個人鍛鍊，患者協會和自助小組可能有所幫助。
4、 關節外表現和合並症：
關節外表現需與相應專科醫師合作診療（如虹膜炎等），需警惕增加的心血管及骨質疏鬆風險。
5、 NSAIDs藥物：
AS患者關節疼痛及晨僵的一線治療，對於活動性AS的患者應長期使用，穩定性AS患者按需服用。
需考慮心血管、胃腸道和腎臟的相關風險。
6、 止痛藥：
撲熱息痛和阿片類在推薦方案無效或禁忌或難以耐受的情況下可作為備選鎮痛藥物。
7、 糖皮質激素：
肌肉骨骼的局部炎症可以考慮糖皮質激素局部注射，目前無證據支持激素的全身用藥。
8、 DMARDs藥物：
目前無證據支持DMARDs藥物在中軸關節受累中有效，包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤。柳氮磺吡啶可作為外周關節炎的治療。
9、 抗TNF抑制劑：
對NSAIDs治療無效者*應加用抗TNF抑制劑。
無證據支持中軸病變的患者應在抗TNF治療前或同時應用DMARDs藥物。
對於中軸關節炎、外周關節炎及附著點炎目前無優先用藥，但關節外受累表現者（如複發性虹膜炎）單抗類生物製劑優於受體融合蛋白無效時可互相轉換。
10、手術治療：
頑固性疼痛或功能障礙和影像學結構破壞者應考慮全髖關節置換術，無需考慮年齡因素。
重度脊柱後凸等嚴重畸形可選擇性脊柱截骨術。
AS患者出現椎體骨折時需請脊柱外科醫師會診。
NSAIDs治療無效的判斷*：1種NSAIDs足量治療4周或2種NSAIDs先後足量治療共4周無效或無法耐受，或有禁忌症。無效：達不到ASAS20緩解標準，醫師判斷疼痛改善<50％。
