醫生依靠甚麼來診斷急性心臟病發作

　　最近一部醫療背景熱播劇中有這樣一個情節：一位老者發病後到急診室就診，醫生初步診斷為急性心肌梗死並建議做介入治療，患者兒子在電話中詢問得知心肌酶還沒有升高時質問“心肌酶不高你憑甚麼診斷急性心梗”？那麼，醫生究竟憑甚麼診斷急性心梗呢？
　　急性心肌梗死是冠狀動脈供血突然中斷導致心肌嚴重缺血缺氧發生的缺血性心肌壞死。冠狀動脈血流中斷後首先出現局部心肌舒張功能障礙，表現為心肌運動僵硬、不協調，隨之出現收縮功能障礙表現為局部運動減弱甚至不運動，繼之出現缺血性胸痛、心電圖異常變化，如果不經治療，心梗引起的胸痛通常在數小時至十餘小時後逐漸緩解（此時，受累的心肌都壞死了）。心肌梗死早期心電圖表現為T波高尖（稱為超急期，此時若得到及時治療可以完全恢復不遺留心梗痕跡，但絕大多數患者此時還未就診而且單憑T波高尖還不能確定診斷），此後ST段抬高與T波融合表現出急性心梗的典型圖形，在數小時至1天內ST段逐漸回落同時T波降低，1天至數天內出現Q波伴T波倒置，大部分病人永久遺留Q波和倒置的T波，少數人可以恢復或部分恢復。
　　心梗發生後2小時左右血液中肌紅蛋白水平開始升高，但骨骼肌中同樣含有肌紅蛋白，所以肌紅蛋白升高不能作為確診心肌梗死的依據。發病後6小時左右心肌肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）開始升高，6-12小時肌酸激酶及其同工酶（即所謂“心肌酶”）升高，心肌肌鈣蛋白和心肌酶升高具有診斷價值，但是，等它們升高、得到確診的時候相當多的心肌已經損失掉了！
　　急性心梗發病後及時有效地恢復冠狀動脈血流是搶救病人的關鍵，可以毫不誇張地說“時間就是心肌，時間就是生命”，發病後越早恢復冠脈血流，治療效果越好。如果能在發病3小時內得到治療，相當多的病人可以基本康復，6小時內治療，大部分病人可以保留相對正常的心臟功能，發病12小時後治療的益處就很少了。從另一個角度講，心肌梗死急性期容易合併致命性惡性心律失常，發病後延誤時間長了，發生心律失常風險相應增大，在家屬終於下決心接受介入治療前可能患者已經失去治療機會。同時，時間越長，堵塞的冠狀動脈內血栓負荷越多，治療的效果和成功的把握也會受影響。
　　臨床上，為了儘早開始有效治療，盡最大可能挽救瀕死心肌、保護心功能、改善預後，對於突發胸部不適的患者，只要心電圖出現ST段抬高的變化，醫生就可以給出急性心肌梗死的工作診斷（當然有可能隨著病程發展和檢查指標的積累最後被否認）並據此啟動緊急救治程序而不必等待心肌酶的化驗結果。這樣做對真正的急性心梗患者有極大的好處，代價是個別患者可能並不是急性心梗，如應激性心肌病和部分急性心肌炎患者臨床表現、心電圖變化、化驗指標酷似急性心梗，在發病早期被當成急性心梗進行了冠脈造影，但這畢竟是個別現象，相對於延誤急性心梗治療的後果而言，這種代價絕對是值得的。
　　由此可見，一旦發生缺血性胸痛持續十分鐘以上或含服硝酸甘油後五分鐘以上不緩解，應立即到能開展緊急介入治療的大醫院就診，如果心電圖有急性心梗表現，應聽從醫生建議果斷接受介入檢查，如果等到心肌酶（或肌鈣蛋白）升高、確診急性心梗後再開始治療，患者獲得的治療效果將大打折扣，因此千萬不能要求醫生“確診後才能開始治療”。