全血細胞減少(pancytopenia，PCP) 是以外周血至少連續2次血紅蛋白(Hb) < 90g/ L，白細胞(WBC) < 4. 0 ×109/ L，血小板(PLT) < 100 ×109/ L 為特徵的一組常見的臨床綜合表現。臨床以貧血、出血和反覆感染為主要症狀。小兒全血細胞減少的原因很多，主要有：①骨髓生成障礙，其中主要包括骨髓增生減低/骨髓無效造血，造血原料不足、惡性細胞“佔位”等；②血細胞的外周消耗過多，如脾功能亢進、自身免疫性疾病引起的全血細胞減少等。本文僅對其中主要的疾病進行簡要綜述，以期為兒科醫師的臨床工作提供幫助。
1、再生障礙性貧血及鑑別疾病 再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)由於骨髓造血功能衰所致，血液學的基本表現為外周血三系明顯減少及骨髓造血細胞減少。AA分為遺傳性和獲得性兩大類。有全血細胞減少的遺傳性疾病又稱為骨髓衰竭綜合徵，主要有先天性再生障礙性貧血(範可尼貧血，Fanconi anemia)，Schwachman-Diamond 綜合徵，先天性角化不良(Dyskeratosis congenita)，無巨核細胞性血小板減少性紫癜(Amegakaryocytic thrombocytopenia)等。在診斷獲得性再生障礙性貧血時應先除外遺傳性AA。
對獲得性AA的病因以往有很多研究推斷，目前有研究認為該病還應屬於自身免疫性疾病，至少應是免疫機制異常所致，也發現骨髓細胞端粒縮短過快及端粒酶活性增高是造血細胞衰竭的原因之一。獲得性AA臨床輕重程度差別很大，但絕大多數病人的三系減少以血小板減少最突出，即巨核系最早受累，部分小兒病例中性粒細胞減少程度較輕。目前國外多將獲得性AA分為3種類型，重型AA(SAA)，①中性粒細胞<0.5×109/L，②血小板<20×109/L，③網織紅細胞絕對數<60×109/L，3條中應有2條符合，骨髓表現：有核細胞<25％，或有核細胞25％~50％但造血細胞<30％；極重型AA(VSAA)，中性粒細胞<0.2×109/L，其他條件同重型AA；非重型AA，有全血細胞減少但不符合上述重型AA條件。在治療方面，SAA如果有配型相合的同胞供者(MRD)，首選治療是異基因骨髓移植，國外報告的<30歲的重型AA的MRD移植的治癒率為70％~90％。如果沒有適合的供髓者，則應進行免疫抑制治療，首選抗胸腺細胞球蛋白/抗淋巴細胞球蛋白(ATG/ALG)和環胞素A(CSA)聯合治療，也可單藥治療，有效率達到60％~76％。大劑量環磷酰胺治療獲得性AA在研究中。非重型AA國外的習慣做法以對症處理為主，多不進行干預性治療，而在國內多采用雄性激素為主的刺激造血的治療。
診斷獲得性AA應常規除外的疾病主要有急性造血功能停滯、陣發性睡眠性血紅蛋白尿症(PNH)、骨髓增生異常綜合徵(MDS)中的難治性貧血(RA)等。急性造血功能停滯又稱為溶血再生障礙危象(aplastic crisis)，多見於各種溶血性貧血，其發生與細小病毒B19感染有關，多呈自限性經過。雖然陣發性睡眠性血紅蛋白尿症(PNH)罕見於小兒，因PNH可以有全血細胞減少，診斷AA時應常規檢測CD55和CD59陽性的紅細胞所佔比例以除外PNH。PNH為良性克隆性疾病，紅細胞膜表面的加速衰變因子(DAF，CD55) 、反應性溶血的膜抑制物(MIRL，CD59)經糖基化磷脂酰肌醇(GPI)連接在細胞膜上，PNH的GPI的缺陷引起紅細胞膜上CD55和CD59缺乏。流式細胞儀檢測到部分外周血或骨髓血細胞無CD55、CD59的表達，既有確診價值，又可對這些異常細胞進行定量，是目前診斷PNH最敏感、最特異的方法。
2、骨髓增生異常綜合徵 骨髓增生異常綜合徵(myelodysplastic syndrome，MDS)也屬於造血功能衰竭類的疾病，也是惡性克隆性疾病。一般認為MDS的骨髓內的“無效造血”是因為造血前體細胞凋亡過度和分化停滯所致，MDS的病因並不十分明瞭。MDS的三系減少中以貧血最為常見，出現於絕大多數患者，一般程度較輕，只有粒細胞合併血小板減少者或一系血細胞減少者少見。骨髓檢查50％為增生明顯活躍，10％~20％為極度活躍，只有不到10％的為增生減低，特徵的表現為骨髓細胞的病態造血，是形態學診斷的依據，一般以存在三系或兩系病態造血作為診斷標準。MDS應與非重型AA(慢性AA)鑑別，二者間的鑑別有時並不容易。在已診斷的小兒MDS中可以發現部分病人符合成人MDS的診斷標準(FAB組的診斷標準)，其中以RA及轉化中的難治性貧血(RAEB)兩種類型為多，部分兒童診斷為幼年型粒-單核細胞白血病(JMML)，此種類型不同於成人MDS的慢性粒單核細胞白血病(CMML)，雖然目前尚無統一的診斷標準，但小兒血液學家多認為應有獨立的JMML的診斷標準。MDS的預後差，尚無特效的治療方法。根據分型不同可分別採用支持對症、刺激造血、誘導分化、化療等治療，異基因骨髓移植是治癒此症的唯一途徑。大約1/3的小兒MDS在2年內轉為白血病。
3、噬血細胞綜合徵 噬血細胞綜合徵(hemophargocytic syndrome)又稱噬血細胞淋巴組織細胞增生症(Hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)，為單核/巨噬細胞系統反應性疾病，表現為發熱、肝脾腫大、血細胞減少、肝功能異常、出血等，可能包含有過去稱為“惡性組織細胞病”中的大部分病例。HLH分為家族性和繼發性兩大類，後者可以繼發於感染、腫瘤、風溼免疫性疾病等。HLH的基本診斷標準必須滿足5條：①持續發熱(≥7天，最高體溫≥38.5℃)，②脾大，③全血細胞減少，④高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥，⑤骨髓或脾或淋巴結髮現噬血細胞增多，無惡性病證據。已發現家族性HLH殺傷T細胞和NK細胞的殺傷功能低下，存在穿孔素基因缺陷，多器官功能損害與體內的高細胞因子血癥有關。HLH疾病進展十分迅速，死亡率高。家族性HLH的主要根治療方法是異基因骨髓移植，另外HLH首選治療是化學/免疫治療，移植前也須經此階段治療為移植做準備。一半左右的病人經以上治療病情得到控制。
4、巨幼細胞性貧血 巨幼細胞性貧血是由於缺乏葉酸和/或維生素B12引起的一類貧血。兒科最常見的為營養性巨幼細胞性貧血，多由於飲食因素所致，以嬰幼兒多見。血液學表現為大細胞貧血，除紅細胞系統受累之外，粒系及巨核系也出現巨幼變，因而可以出現全血細胞減少，但並非所有病例均有全血減少。骨髓中出現各系細胞巨幼變及核分葉過多。臨床上除有貧血的一般表現外，還有神經精神症狀如表情呆滯、對外界反應遲鈍、智力、運動發育落後，甚至倒退現象。營養性巨幼細胞貧血依據飲食情況、臨床表現及血液學表現可初步診斷，葉酸或/和維生素B12治療有效即確定診斷，有條件時可以測定血漿葉酸及維生素B12濃度進行診斷。另一類表現為巨幼細胞貧血的疾病為葉酸或維生素B12吸收、轉運或代謝障礙所致，其中有遺傳性疾病也有後天獲得性疾病，在兒科較少見，除血液學表現以外還可伴有其他器官及系統的表現，如惡性貧血、甲基丙二酸尿症(The methylmalonic acidurias)、應用抗葉酸藥或苯巴比妥等。
5、造血系統惡性腫瘤及其他腫瘤的骨髓浸潤 小兒造血系統惡性腫瘤引起全血細胞減少的主要為急性白血病，其中70％為急性淋巴細胞白血病(ALL)，餘為急性髓系白血病(AML)等。臨床表現主要為貧血、出血、感染和肝脾淋巴結腫大等浸潤表現。急性白血病部分病人起病時WBC可降低，同時存在Hb及PLT降低，臨床表現為全血細胞減少。診斷時需注意的是外周血塗片常可發現白血病細胞，骨髓穿刺塗片可確診。小兒急性白血病化療效果遠遠好於成人，採用聯合、強烈、連續的及有針對性的化療可以治癒大多數兒童急性白血病。另一造血系統惡性腫瘤為非霍奇金淋巴瘤(NHL)，為原發於淋巴結及其他淋巴組織的惡性腫瘤。臨床主要表現是頸淋巴結無痛性、進行性、非炎症性腫大，亦可有縱隔腫塊，還可出現淋巴結腫大引起的壓迫症狀(咳嗽、氣促、腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐等)，以及其他淋巴組織受累的表現。NHL出現骨髓轉移早，廣泛轉移時表現與急性白血病相同。最後確診主要靠淋巴結活檢的病理結果。治療以化療為主，現代化療也可以使多數NHL患兒達到治癒。小兒惡性腫瘤中較早出現骨髓轉移的腫瘤還有神經母細胞瘤(neuroblastoma，NB)——起源於胚胎性交感神經系統神經嵴細胞的惡性腫瘤。起病年齡多數<5歲。腎上腺是最多的原發部位，表現一側季肋部的無痛性腫塊，可超越中線，不規則，質硬，頸部、縱隔、腹腔、盆腔沿交感神經軸的任何部位均可發生。75％的病例在診斷時已全身轉移，以骨及骨髓轉移最為常見。骨轉移引起骨痛是較常見的臨床症狀，廣泛骨髓轉移時可引起全血細胞減少，骨髓可以見到大量瘤細胞，但骨髓轉移的早期三系降低不明顯，骨髓塗片有典型的菊花團狀的瘤細胞團。NB患兒尿兒茶酚胺代謝產物VMA增高明顯，確診需依據腫瘤組織活檢病理。手術、化療及放療綜合治療是治療本病的主要手段，對於晚期病人，特別是有廣泛轉移的病人還可以在超大劑量化療後進行自體骨髓解救(自體骨髓移植)的治療。
6、脾功能亢進 脾功能亢進臨床表現脾大及一種或多種血細胞減少，骨髓造血相應增生，全血細胞減少多見於晚期病人。小兒出現脾功能亢進的原因很多，但以下是較多見的原因：①感染最多見於病毒性肝炎、瘧疾等；②充血性脾腫大由門脈高壓引起，也常合併脾亢，如肝硬變、肝豆狀核變性等；③慢性溶血性貧血，如遺傳性球形紅細胞增多症、地中海貧血等；④自身免疫病；⑤溶酶體貯積病，多屬於常染色體隱性遺傳。疾病的原因是溶酶體的某一種酶合成障礙，引起中間代謝產物在多種組織器官及細胞內沉積，脾臟是常見的沉積器官，最常見類型是戈謝病(Gaucher disease)和尼曼-匹克氏病(Niemann_Pick Disease，NPD)，前者是由於b—葡萄糖腦苷脂酶減少或缺乏，使葡萄糖腦苷脂不能分解，後者是由於先天性鞘磷脂酶缺乏使鞘磷脂不能正常分解，致使在單核巨噬細胞系統(肝、脾等)和神經系統中出現大量的含有脂類的泡沫細胞。早年起病者神經系統表現突出，如發育遲緩、智力低下、驚厥等。肝脾腫大，特別是脾大明顯後可出貧血、出血等全血細胞減少的表現。骨髓穿刺找見泡沫細胞(如戈謝細胞、尼曼-匹克細胞等)可以確定為此類疾病，但最終屬於哪種酶缺陷則應依賴酶學檢查或基因診斷。目前除高雪病可進行酶替代治療外，餘僅能進行對症治療，異基因骨髓移植是治療的選擇之一。
7、自身免疫性疾病及其他引起全血細胞減少的疾病 在全血細胞減少的診斷過程中有一類疾病常需臨床排除的就是自身免疫性疾病，其中最主要的是系統性紅斑狼瘡(SLE)，由於為多系統侵犯的疾病，血液系統也是常受累的系統。統計發現，多數SLE患兒都有血液系統的受累，主要表現為貧血，伴有網織紅細胞的增多和Coomb’s試驗陽性，約50％的患兒還有白細胞減少，15％~30％出現血小板減少。有部分患兒以一系、兩系、甚至全血細胞減少為首發症狀。某些嚴重感染性疾病(敗血症、粟粒性肺結核、傷寒等)、EBV、CMV、HIV等病毒感染、尿毒症以及服用某些藥物等情況除有全血細胞減少的表現外， 均有本身的臨床特徵，不難鑑別。治療原則以治療原發病為主。
