1、絡病概述
“絡”乃為經脈主幹別出的分支,《靈樞?脈度》曰“經脈為裡,支而橫者為絡,絡之別者為孫”。其廣泛分佈於臟腑組織之間,形成網絡結構。內至臟腑,外至四肢肌肉,縱橫交錯,無所不至。具有溝通表裡內外,貫通營衛氣血,互滲津血、濡灌臟腑組織等功能。由於絡脈是營衛氣血津液輸布環流的通路,且絡體細小,分佈廣泛,一旦絡中氣滯血瘀痰阻則影響絡中氣血運行及津液的輸布,致使絡失通暢或滲灌失常, 從而導致瘀血阻絡、絡脈絀急、絡虛不榮等基本病理變化,即而形成絡病。絡病理論始於《內經》,臨床證治奠基於《金匱要略》,至清代葉天士始形成重要的病機理論。
2、萎縮性胃炎絡病病機的提出
慢性萎縮性胃炎是消化科常見疑難重症,臨床醫家對其病機論述見仁見智。筆者導師周斌根據其病程較長,病機錯雜,證型互見等特點,據葉氏在《臨證指南醫案》中明確提出的“久病入絡”、“久痛入絡”之說,以及“病經數載,已入胃絡”的論述,並據葉氏“肝陽直犯胃絡”的論述,結合萎縮性胃炎常有情志因素作用的病機特點,將萎縮性胃炎歸屬於中醫絡病範疇。
3、“脾胃虛弱,寒溼之邪,深伏胃絡”根本病機
根據萎縮性胃炎患者大多有宿日過食寒涼、現見畏寒怕冷的病症特點,導師周斌認為萎縮性胃炎的發生是在脾胃虛弱的基礎上,寒溼之邪損傷脾胃,病程日久,深伏血分,滯留胃府絡脈,並與絡脈氣血相互裹結,產生氣滯、痰凝、血瘀等病理產物,最終導致胃府絡脈虛寒,失於溫養,絡脈絀急,滯澀不通,不通則痛;胃府絡脈氣血虧虛,絡脈失榮,不榮則痛,形成胃府絡病的病理過程。即“脾胃虛弱,寒溼之邪,深伏胃絡”是導致慢性萎縮性胃炎發生的重要病因和根本病理機轉。
寒為陰邪,主收引凝滯,易傷陽氣。人身氣血津液的運行,賴陽氣的溫煦推動,才能暢通無阻。若寒邪直中於裡,傷及脾胃,經脈氣血失於陽氣溫煦,易使氣血凝結阻滯,澀滯不通則痛。《素問?舉痛論》曰:“寒氣客於胃腸之間,膜原之下,血不得散,小絡引急,故痛。”脾為陰土,喜燥惡溼,溼為陰邪,易困脾陽。脾為溼困,運化不力,飲食水谷不能化生氣血精微。水反為溼,谷反為滯,溼滯蘊久,從而熱化,可致熱鬱中焦,損傷胃絡。溼困日久,脾氣虧虛,氣虛及陽,陽虛生寒,則血無以溫煦,凝泣成瘀;脾氣虧虛,氣機不暢致氣不運血,則血脈瘀滯;脾失統攝,血不循經,溢於脈外,則離經之血日久不散,蓄而為瘀。
《諸病源候論》雲:“血氣壅實不通而成否也”。所以,氣滯血瘀是胃痞的一個必然病理過程。胃絡瘀滯,氣不布津,血不養經,胃失滋潤榮養,胃腑受損,腺體萎縮,黏膜變薄,日久成萎。現代臨床醫學將慢性萎縮性胃炎歸於胃痞,其胃鏡下可見胃黏膜失去正常色澤, 紅白相間,以白為主;黏膜變薄,皺襞變平甚至消失,血管顯露,此為胃府脈絡瘀阻,血行不暢,胃失濡養所致。部分慢性萎縮性胃炎鏡下可觀察到黏膜呈顆粒狀或結節狀,根據王清任“結塊者必有形之血也”的觀點,當為瘀血所致。
綜上所述,導師周斌認為慢性萎縮性胃炎屬氣血同病,病在血分為主。外感寒溼之邪客於肌表,留而不去,傳入經脈,入舍胃絡,或寒溼之邪直中臟腑經絡;或宿體脾胃虛弱,過食寒涼飲食,寒溼之邪滯留胃府,經年不愈。邪氣留戀,病久入絡,胃絡瘀阻,氣滯血瘀,不通則痛;胃絡瘀阻,絡脈氣虧虛,胃失滋潤榮養,“不榮則痛”。萎縮性胃炎應歸屬中醫絡病範疇,以“脾胃虛弱,寒溼之邪,深伏胃絡”為慢性萎縮性胃炎發生的根本病機。
4、萎縮性胃炎絡病
病機治則葉天士認為“大凡絡虛,通補最宜”,主張“氣虛則補中以行氣,血衰則養營以通絡”;並提出“絡以辛為洩”的理論對慢性萎縮性胃炎的治療有很好的指導作用。根據萎縮性胃炎“脾胃虛弱,寒溼之邪,深伏胃絡”的根本病機,臨床上導師多采用益氣健脾、溫化寒溼、辛溫通絡為治則。導師常用四君子湯加味治之,藥用黨參15g,茯苓20g,麩炒白朮15g,法半夏9g,甘松10g,乾薑6g,丹參20g,預知子15g,梭羅子15g,桂枝6g,生黃芪20g,炒白芍15g,砂仁6g,蜜甘草6g。方中黨參、白朮益氣健脾;茯苓補益脾胃, 又能滲水利溼, 與黃芪相伍, 可增健脾益氣之功;法半夏辛溫性燥,可燥溼化痰、和胃止嘔;砂仁性辛溫,可化溼和胃,溫中健脾;桂枝辛溫,溫經通裡,助陽化氣,散寒止痛,與白朮、茯苓、甘草同用,以溫運脾陽,化溼利水;甘松、乾薑,辛溫,溫中散寒;丹參活血化瘀, 疏通經絡;白芍養血和絡,緩急止痛;預知子,娑羅子均性溫,可寬中理氣,和胃止痛。全方共奏益氣健脾、溫中止痛,活血通絡,化溼和胃之功效, 具有標本兼顧的特點。脾主運化,為後天之本,喜燥而惡溼。再者,中醫學認為“邪之所湊, 其氣必虛”、“正氣存內, 邪不可幹”,因此我們採用健脾之法,脾健則水溼得以運化,精微得以疏布,氣血得以生化,臟腑得以濡養。辛則能散能行,可行氣行血;溫可散寒通絡,助陽補火。
又因慢性萎縮性胃炎多因寒溼入絡所致,非溫則寒邪不散,非通則血瘀不化,以辛溫通絡為法方可通血瘀散寒邪,使胃絡瘀滯得行,氣機調暢,邪去而正安,氣血調和得通,通則病癒。
5、臨床驗案
舉偶劉某,女, 60歲。2011年5月9日初診。胃脘脹滿隱痛伴納差1年餘, 2011年1月14日行胃鏡檢查病理診斷為胃竇黏膜組織中度慢性萎縮性胃炎。患者胃脘脹滿,食後尤甚, 納差,胃部隱痛,喜暖喜按,胃中嘈雜,偶有噯氣,二便可。舌淡暗,苔白膩,脈細弦。藥用:太子參15g, 炒白朮15g,茯苓20g,法半夏9g,炒枳殼15g,甘松20g,乾薑10g,娑羅子20g,醋雞內金20g,白芍20g,醋柴胡10g,醋香附20g,高良薑10g,紫蘇梗20g,六一散20g,丹參20g,砂仁6g。服藥14劑後來診,胃脘脹滿明顯減輕,飯量有所增加,隱痛消失,苔膩較前好轉。先後出入續斷30g,廣寄生30g,澤瀉20g,桂枝10g,黨參15g,生白朮25g,蓽茇3g,炮姜10g,炒檳榔20g,炒杏仁9g,醋青皮15g,計服3個月後,諸症消失,於2011年8月2日複查胃鏡,病理報告示:輕度淺表性胃炎。經半年隨訪患者症狀平穩無復發。
6、小結
總結得出慢性萎縮性胃炎多因素體脾虛,外感寒溼之邪,由氣及血,由實致虛,因虛致瘀,痰瘀互結,絡脈瘀阻,從而形成胃府絡病。從絡病角度認識理解慢性萎縮性胃炎,倡導“寒溼入絡”病理機轉,對於該病臨床治療具有有著重要意義。