多動症的診斷、評估和治療指南解釋

　　以慢病和家庭模式管理
　　兒童青少年注意缺陷/多動障礙（ADHD）是一種神經行為障礙，嚴重影響著兒童青少年的學習成績、幸福感和社會交往。美國兒科學會（AAP）在2000年首次發表《ADHD兒童的診斷和評估臨床實踐指南》，隨後在2001年又推出了《學齡期ADHD兒童的治療指南》， 作為臨床醫生診斷和治療的依據。目前，隨著精神科醫生對ADHD理解的增加，舊指南不能完全滿足診治的要求，AAP因此對指南做了修訂，即《兒童青少年注意缺陷/多動障礙的診斷、評估和治療臨床指南》，本指南發表在2011年11月《Pediatrics》雜誌上，與以往指南不同的是，新指南強調了以下幾個方面的內容。
　　年齡範圍擴大到4～18歲
　　在為圍：同南ADHD是兒童最常見的一種神經行為障礙，患病率約為8％。越來越多的證據支持學齡前兒童診斷ADHD。以往指南將年齡限制為6～12歲，而新指南卻限定為4～18歲。指南認為，初級保健醫生應最先評估4～18歲有學習、行為問題、注意、多動或衝動症狀的兒童（強烈推薦/B級證據），旨在早期採取行動干預那些尚不符合ADHD診斷標準的兒童，新指南對此也提供了相應的治療建議。
　　首先確定核心症狀
　　有證據支持，ADHD診斷標準同樣適用於學齡前兒童（4～5歲），但DSM-IV對ADHD的分型可能不適合這個群體，需要進行適當調整，但是確定核心症狀是個巨大的挑戰。對於青少年，醫生需要從兩個以上的教師以及其他資源，如教練、學校諮詢員等處獲得信息。ADHD青少年，尤其是未經治療的青少年，其發展為物質濫用、情緒和焦慮障礙及危險性行為的風險很高，應予以警惕。對於症狀水平不能充分滿足DSM-IV診斷標準的兒童，可用DSM-PC診斷。
　　及時評估ADHD的共患病
　　評估ADHD時，應及時評估其共患病，如情緒或行為障礙（如焦慮、抑鬱、對立違抗和品行障礙）、發育狀況（如學習和語言障礙或者其他神經發育障礙）、軀體狀況（如抽動症、睡眠呼吸暫停）（強烈推薦/B級證據）。對臨床醫生而言，明確共患病對形成整體治療計劃非常重要，或許某些共患病會改變ADHD的治療策略。指南同時指出，初級保健醫生如果不能有效地治療共患病，可轉診到專科醫生處進行評估和治療。
　　遵循慢病管理和家庭醫學模式
　　是一種慢性病，可持續引起兒童症狀和功能失調，甚至持續到成人，應遵循慢病管理模式和家庭醫學模式（強烈推薦/ B級證據）。由於許多ADHD患兒的父母也患有此病，因此在治療ADHD兒童時，也要為其父母提供藥物和行為管理。指南強調，慢病管理模式同樣適用於那些尚不夠ADHD診斷標準的兒童。
　　藥物治療+行為治療效果最佳
　　主要依據年齡段進行ADHD的治療。
　　對於學齡前兒童（4～5歲），應首選行為干預（強烈推薦/A級證據）；如果行為干預效果不明顯，且患兒存在中重度的功能障礙，可予哌甲酯治療（循證證據B/強烈推薦）。
　　對於小學生（6～11歲），使用FDA批准治療ADHD的藥物（強烈推薦/A級證據）和/或父母和/或教師進行的行為干預，二者結合效果更好（強烈推薦/B級證據）。有強有力證據支持的藥物首選中樞興奮劑，其次依次為託莫西汀、胍法辛緩釋劑和可樂定緩釋劑（強烈推薦/A級證據）。此外，學校的環境及課程安排應是治療計劃的一部分。
　　對於青少年（12～18歲），可採用FDA批准的藥物（強烈推薦/A級證據）和行為治療（一般推薦/C級證據），二者結合效果更好。
　　藥物治療
　　一般而言，興奮劑可以有效地減少大多數ADHD兒童的核心症狀。研究顯示，選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑――託莫西汀和兩種選擇性α2腎上腺素激動劑――胍法辛緩釋劑和可樂定緩釋劑，均被證明可以有效減少ADHD的核心症狀，FDA已批准其用於治療ADHD，但研究證實這些藥物的有效性低於興奮劑。值得強調的是，這三種藥物均不支持用於學齡前兒童。
　　興奮劑的常見不良反應是食慾下降、腹痛、頭痛和睡眠紊亂。和以往研究結果不同的是，興奮劑更持久的不良反應是降低生長速度，特別是當兒童高劑量或長時間使用時更容易出現，生長減少一般在1～2 cm。這種不良反應在治療第3年時逐漸減少，但是停藥後身高沒有反彈性補償。服用興奮劑還會出現的嚴重副反應是幻覺和其他精神病性症狀（少見），突發心臟死亡（極其罕見），但興奮劑是否會增加猝死風險，目前證據不足。因此，臨床醫生在用藥前，必須瞭解患兒是否有心臟病史、伍爾夫-巴金森-懷特症候群、猝死家族史、肥厚性心肌病和長QT間期綜合徵。此外，學齡前兒童應用興奮劑還會引起情緒不穩和惡劣心境。
　　非興奮劑託莫西汀的不良反應包括開始使用時的睏倦和胃腸道症狀，特別是快速加量時會降低食慾、增加自殺想法（少見）及肝炎（罕見）的發生率。α2腎上腺素激動劑的不良反應主要是睏倦和口乾。
　　對於4～5歲的兒童來說，藥物並非完全禁忌。對有中重度功能失調的學齡前ADHD兒童，可考慮給予藥物治療。中重度功能失調是指：（1）症狀至少持續9個月；（2）在家庭及其他場合均存在功能失調；（3）行為治療效果欠佳。由於4～5歲兒童對藥物的代謝率較低，因此應從小劑量開始，增加劑量幅度儘量要小，但最大劑量還沒有得到充分研究。
　　右旋安非他命是唯一被FDA批准用於治療6歲以下兒童的藥物，但它是基於經驗證據基礎之上的。大部分研究支持興奮劑治療學齡前ADHD兒童，其安全性和療效均有中等程度的證據支持，但FDA未批准其用於學齡前兒童。因此，目前尚不推薦學齡前兒童使用右旋安非他命。
　　對於被新診斷為ADHD的青少年，醫生應開具沒有濫用傾向的藥物，如託莫西汀（擇思達）、胍法辛緩釋劑或可樂定緩釋劑（非興奮劑）或較少物質濫用傾向的興奮劑，如二甲磺酸賴右苯丙胺、利他林貼劑或控釋劑（專注達）。值得注意的是，藥物不適用於治療不符合DSM-IV中ADHD診斷標準的青少年。
　　行為治療
　　行為治療通常由受過培訓的父母進行，他們使用特殊技巧來提高兒童的適應能力、塑造兒童的行為、提高兒童管理自己行為的能力。一般採用正強化、忽略、體驗後果或懲罰方式等使手段使行為塑形。表1列舉了主要的行為干預方法，這些方法均有循證依據。
　　行為治療的長期正性作用是肯定的。許多研究發現，興奮劑改善ADHD患者核心症狀的效果明顯優於行為治療。與單用藥物治療相比，藥物合併行為治療可以更顯著地改善兒童的學習成績和行為問題，其治療效果更滿意，使用興奮劑的劑量更低，不良反應更少。需要強調的是，在學校和家庭同時進行行為治療可以進一步提高療效。
　　滴定藥物劑量獲得最大收益
　　指南強調，應滴定ADHD藥物的劑量，以達到最大療效和最小副反應（強烈推薦/B級證據）。最佳治療劑量是指能夠減少核心症狀，使兒童幾乎沒有或沒有ADHD症狀。研究顯示，超過70％的ADHD兒童或青少年使用一種恰當劑量的興奮劑，能有效減少核心症狀。因此，應推薦滴定藥物到既能控制症狀、同時又不至於引起藥物副反應的最大劑量，而不是嚴格按照每公斤體重多少毫克的數值來滴定。特別需要說明的是，滴定需要幾個月才能達到最佳效果，並應進行定期監測。興奮劑起效快，3～7天即可達到有效滴定，其長期效果依賴於服藥依從性、定期監測等情況。當前，維持恰當的治療並獲得長期療效仍是個挑戰。
　　總之，這個指南為初級保健醫生提供了一個平臺，使他們與家庭建立起聯盟，早期發現兒童及青少年的行為問題，早期預防精神疾病的發生。此外，初級保健醫生也應與精神專科醫生合作，及時轉診ADHD兒童青少年，使其得到及時、有效的治療。