與傳統的開腹膽囊切除術（open cholecystectomy, OC）相比，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy, LC）具有操作簡單、創傷小、住院時間短、疤痕小、患者依從性好等優點。近年來，隨著經驗的積累、技術的提高和設備的升級，LC的安全性有了較大的提升，LC的併發症發生率和病死率已降至OC的水平；LC的適應證穩步擴展，傳統的LC禁忌證，如急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、有上腹部手術史、肥胖等，正在被逐一突破。在一些專業的治療中心，LC已成為絕大多數膽囊切除術的標準術式。
由於我國的醫療體制層級較多，水平發展不平衡，LC在我國廣大縣域醫院甚至部分地市級醫院開展得尚不普遍。其主要原因是醫師對這一技術缺乏系統性的掌握，醫患雙方對其安全性信心不足，致使難以順暢地由傳統的開腹膽囊切除術向LC轉變。提升基層醫院LC的規範性和安全性，無疑是在我國全面推廣LC的重要前提。本文從技術層面的十四個方面，就如何做好LC做一較為系統的介紹。
一、適應證和禁忌證的把握
的適應證主要包括有症狀或無症狀的膽囊結石、非結石性功能障礙的膽囊炎、病情進展傾向較為明顯的膽囊隆起樣病變、膽囊癌可疑者和膽囊管結石、狹窄等病變。對於初學者來講，適應證應限於靜息型膽囊結石的非肥胖患者，這類患者膽囊炎症輕，膽囊三角區域無明顯粘連，術中容易分離和辨認結構，手術安全性高。這對於初學者積累經驗和增強信心至關重要。
的禁忌證是一個相對的概念。醫師團隊的技術水平和經驗不同，禁忌證應有相應的差別。在開展LC的初期，急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、肥胖、高齡、有上腹部手術史、妊娠等情況應列為禁忌證，隨著經驗的積累、技術的提升和自信心的增加，可逐步放寬適應證。
二、術前準備
主要包括醫師方面、患者心理、麻醉（後述）、術前置胃管和尿管等方面的準備。醫師方面，必須從思想上高度重視LC，徹底摒棄LC是小手術的觀念；根據患者的情況組織在技術和經驗方面勝任的手術團隊；心理準備是要通過必要的科普知識教育，讓患者認識到LC的必要性，減輕其對切除膽囊後飲食方面的顧慮。術前置胃管可避免術中胃和十二指腸脹氣，有助於肝門部視野的顯露。但麻醉去氮過程中，如果持續壓迫胃部，可有效地預防胃和十二指腸脹氣，這樣，在技術條件保證的前提下，可免除胃管的應用。不過，對於初學者，建議常規應用胃管行胃腸減壓，以利於肝門部的解剖和辨認。在麻醉前排尿的前提下，尿管通常可省去，只是在手術時間較長時，考慮應用。
三、麻醉準備
從麻醉的視角對患者的耐受手術的能力進行評估。麻醉應選擇氣管插管[u1] 全身麻醉，以保證充分的腹肌鬆弛，建立和維持穩定的氣腹。另外，可根據病情的複雜程度以及對手術時間的預估，選擇喉罩或氣管插管控制呼吸。通常情況下，LC可以通過喉罩控制呼吸來完成。
四、建立氣腹
建立氣腹的常規方法是閉合法，即在臍周做一皮膚切口，經其用氣腹針穿刺腹腔，用注水法或氣壓水平和氣體流量判定氣腹針是否穿入腹腔內。顯然，這一方法有一定的盲目性和風險性，最大的風險是併發腸穿孔。文獻報道，腹腔鏡手術併發腸穿孔的發生率為0.22％，其中，55.8％為小腸穿孔，鞘管和氣腹針導致者佔41.8％。另有一篇文獻綜述顯示，在696502例腹腔鏡手術中，28例患者在用氣腹針穿刺建立氣腹的過程中發生的腸損傷，其中17例為嚴重損傷，佔總手術例數的0.0024％。可見，氣腹針建立氣腹時腸穿孔的發生率雖然不高，但由於該類腸穿孔不易在術中獲得診斷，難以獲得及時的處理，易致腹腔感染、敗血症等嚴重的感染併發症。
對於有腹部手術史者，或存在腹腔粘連者，閉合法建立氣腹更易生腸穿孔等併發症，宜採用開放法建立氣腹。方法是：在臍周切開皮膚15 mm，用電刀切開和鈍性分離相結合的方法，切開腹壁各層，開放腹腔並將鞘管放入腹腔。顯然，開放式方法具有直觀、風險小、進氣速度快等優點。但它需要更長的皮膚切口，逐層切開腹壁需要更多的外科操作。
五、建立腹壁通道
完成LC通常需要3個或4個腹壁通道，即三孔法或四孔法。三孔法的腹壁通道位置分別是臍周、劍突下10 mm和右鎖骨中線肋緣下20 mm，鞘管分別為10 mm、10/5 mm和10 mm。四孔法是在三孔法的基礎上，在右腋前線肋緣下20 mm處加一5 mm鞘管通道，由第二術者輔助操作。當採用三孔法時，劍突下通道的位置可以適當上移，這樣可以利用右手分離鉗的杆身抬起肝臟，使得膽囊三角的顯露更為容易。由於四孔法可輔助暴露，手術難度明顯降低。初學者或是遇到複雜情況的時候，應採用四孔法。
近年來，出於美觀方面的追求，醫師們在嘗試著用更少的腹壁通道來完成LC。現今，經臍單孔LC已成為腹壁無疤痕需求患者的常規術式。但這類手術難度較常規的LC明顯增大，風險增加，應由有經驗的醫師完成。
六 腹腔探查
進入腹腔後，應對術前檢查提示的情況進行有限的探查。如對於病毒性肝炎感染和肝硬化患者，應取活檢？
首先，應探查臍下切口下方臟器是否被氣腹針刺傷（此口的鞘管也是盲插的）
七、顯露膽囊三角
顯露膽囊三角是LC的關鍵步驟，是妥善處理膽囊管和膽囊動脈的基礎，其技術要點主要包括：
1、分離膽囊周圍粘連
鈍性分離膽囊與結腸、十二指腸和幽門區域可能存在的粘連。儘量避免用電鉤分離，以免對上述器官形成電流傳導性損傷。
2、顯露膽囊三角的膽囊管邊界
向外上方提起膽囊體部，沿著膽囊壺腹和膽囊管的下緣向膽總管方向分離，直至接近膽總管，並能夠判斷膽囊管根部的位置，不要求分離和顯露膽囊管匯入部。
3、顯露膽囊三角的肝總管邊界
用抓鉗抓住膽囊壺腹和膽囊管的匯合部，向外下方牽引，術者用右手彎鉗向上推舉肝方葉，沿膽總管的前面向肝門部剝離漿膜，即可顯露肝總管，並能夠勾勒出膽囊三角的範圍，為下一步安全地處理膽囊管和膽囊動脈劃定操作範圍。
八、處理膽囊管
妥善處理膽囊管是預防膽管副損傷的前提。其技術要點主要包括：
1、分離膽囊三角前腹膜
用抓鉗抓住膽囊壺腹和膽囊管的匯合部，向外下方牽引，使膽囊三角的面積增大，膽囊三角前腹膜的張力增加，並使膽囊管與膽總管的方向接近垂直，然後，從壺腹和膽囊管的交界處開始，沿著膽囊管的上緣，向膽總管方向分離膽囊三角前腹膜，直至膽囊管淋巴結。
2、顯露膽囊三角後腹膜
用抓鉗抓住膽囊壺腹和膽囊管的匯合部，向內上方牽引，顯露膽囊三角後腹膜，然後用電鉤自膽總管中部向膽囊床的外側緣方向分離。
3、遊離膽囊管
在分離膽囊三角前後腹膜後，可較容易地用彎鉗經膽囊管上方由前至後地穿過膽囊三角，通過輕柔的鈍性分離，可較充分地遊離膽囊管。
4、鉗閉、離斷膽囊管
在處理膽囊管前，應儘量能夠確認膽囊管、肝總管和膽總管三者的解剖關係。然後，在膽囊管無牽引張力，且與膽總管垂直的前提下，在距離匯合處0.5 cm處施夾兩枚鈦夾或一枚可吸收夾，遠端施夾一枚鈦夾後離斷膽囊管。注意：避免過度牽拉膽囊管，以免膽總管和肝總管成角，將部分膽總管誤當作膽囊管一併結紮。有時膽囊管與肝總管並行較長，膽囊管遊離部分較短，鉗閉有一定困難，此時，可謹慎地分離膽囊管和肝總管之間的粘連，遊離膽囊管至適當長度。
九、處理膽囊動脈
由於膽囊動脈的位置不固定、更隱蔽、不直觀，且數量可能為2條或更多，處理不當會併發術中或術後大出血，其妥善處理是LC最難和最重要的一步，初學者當應重視。
時，並不強調要分離出膽囊動脈，膽囊三角如組織較厚，粘連較重時，可通過縫扎的方式處理膽囊動脈。而LC時，由於縫扎並不作為常用手段，分離膽囊動脈後並進行妥當夾閉，具有必要性。在腹腔鏡小視野下，發出膽囊動脈的肝右動脈等大血管難以顯露，膽囊動脈的起源血管更不易辨別，而且起源不同的膽囊動脈在腹腔鏡下可能顯示為同一分佈形態。這就要求術者熟知腹腔鏡下膽囊動脈的變異，以指導LC術中辨別膽囊動脈。
處理膽囊動脈應遵循以下原則：
1、分離、遊離好膽囊管時，不急於離斷膽囊管。用適當的張力向外下方牽拉膽囊壺腹，充分暴露膽囊三角。打開膽囊三角前面的漿膜，觀察、確定膽囊動脈的位置和走向，離斷膽囊管，分離膽囊動脈，並夾閉離斷。
2、在分離膽囊管時，如發現膽囊動脈與膽囊管並行，或關係密切，在處理膽囊管時，可一併夾閉膽囊動脈。
3、分離膽囊三角內的結締組織時，特別是在尚分辨不出膽囊動脈時，應用電鉤行細束分離、離斷，避免粗束離斷，離斷的要領是往近鏡側鉤起離斷。杜絕像處理膽囊床那樣，應用電鉤向遠鏡方向推壓並離斷組織。
4、當在膽囊三角內看不到膽囊動脈時，不能輕率地認為膽囊動脈缺如。應仔細查找膽囊三角殘緣和膽囊底部，看有無異常動脈搏動處，如發現膽囊動脈殘端，應妥當夾閉。
5、當未見到膽囊動脈，或其處理有不妥之時，術後Winslow孔處應置引流管，萬一發生術後腹腔出血時，能夠早期診治。
6、當膽囊壺腹和肝總管粘連緻密，膽囊三角難以分離時，不宜強行解剖膽囊三角，更不宜強行尋找膽囊動脈。此時，腹腔鏡膽囊次全切除術（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）可最大程度地避免對於膽囊三角的分離，是一個安全的選擇。
十、切除膽囊
這一步驟較為安全， 可作為初學者的“入門教材”。但也有幾方面的要求，包括：
1、左手鉗保持好牽引膽囊的合適方向，避免膽囊扭轉，膽囊床間隙無法暴露；
2、左手鉗為膽囊床間隙提供適宜的張力，以利在膽囊與肝臟實質之間的疏鬆組織間分離，避免分破膽囊，或因分離層面進入肝實質，導致肝臟出血和膽瘻；
3、注意可能存在的副肝管或迷走膽管，必要時鉗夾處理；
4、如果膽囊床炎症重，或膽囊床深入肝實質內，解剖性分離較為困難時，強行分離易引起肝臟出血，可選擇保留部分膽囊床的LSC術式，殘留的部分膽囊後壁用電灼破壞黏膜即可；
5、膽囊床電凝止血時，電鉤或電鏟應與膽囊床“若即若離”，避免對膽囊組織形成撕脫；
6、對於較深的出血，壓迫止血更為有效。
如發現膽囊床有膽汁外溢及異常管腔有膽汁外漏時，均應引起重視，考慮到有肝外膽管損傷或肝外膽管異位匯合的可能，對標本認真檢查，有可疑之處需及時開腹探查；對於膽囊切除後，術中短期檢查未發現異常，但仍有遲疑的病例，小網膜孔處應該常規放置腹腔引流以便於術後觀察，早期發現可能遺漏的小的肝外膽管損傷。
十一、取出膽囊
用膽囊抓齒鉗從10 mm 戳孔導入腹腔，夾住膽囊頸部或膽囊管，連同鞘管拔出腹壁。如結石較小和較少，很容易取出；如結石較大或較多，可先用吸引器吸出膽囊內膽汁，然後擴大切口，將膽囊取出。也可用卵圓鉗將膽囊內的大結石夾碎取出後，再取出膽囊。如術中分破膽囊，或膽囊急性炎症水腫、壞死，應將膽囊放入標本袋後取出。結石外溢入腹腔，應仔細取淨結石，並沖洗乾淨腹腔。
取出膽囊後，應對膽囊標本進行全面的觀察，查找可能存在的意外膽囊癌。
十二、放置引流管
引流管放置與否，沒有原則性的指導意見。如果炎症較重，或創面出血點較多，或對膽囊三角的分離不放心時，可考慮放置引流管。但研究表明，術後常規放置引流管可增加感染的發生率，延長住院時間，不提倡常規使用。
十三、關腹
在腹腔鏡直視下退出器械，拔除腹腔鏡鞘管，排空腹腔內氣體。對10 mm或更大的戳孔，特別是存在老年患者、體重指數過高、手術時間長等高危因素時，應作妥善的筋膜縫合，以防鞘孔疝發生。皮膚宜用粘合膠閉合。
十四、術後管理
如無特殊情況，LC術後恢復通常很順利。術後6個小時即可下床活動。術後第1天即可全流質飲食，並根據患者的適應情況，逐步過渡到普通飲食。術後第2天或第3天，可考慮出院。術後1個月內，可逐步過渡到正常飲食。
如術後出現明顯的腹膜炎症狀和體徵，應考慮膽管損傷、腸瘻等可能；如出現心率增快、血壓降低等情況，應考慮腹腔出血。對於潛在的嚴重併發症，應積極診斷，妥善治療。
