1.發作時的治療
(1)休息發作時立刻休息,患者一般在停止活動後症狀即可緩解。
(2)藥物治療較重的發作,可使用作用快的硝酸酯製劑。這類藥物除擴張冠狀動脈,降低阻力,增加血流量外,還通過擴張周圍血管,減少靜脈迴心血量,降低心室容量、心腔內壓、心排血量和血壓,減低心臟前後負荷和心肌的需氧,從而緩解心絞痛。
(3)亞硝酸異戊酯為極易氣化的液體,盛於小安瓿內,用時以手帕包裹敲碎,立即蓋於鼻部吸入。作用快而短。本藥作用與硝酸甘油相同,其降低血壓的作用更明顯,宜慎用。同類製劑還有亞硝酸辛酯。
應用上述藥物的同時,可考慮用鎮靜藥。
2.緩解期的治療
宜儘量避免各種誘因。調節飲食,特別是進食不應過飽;禁絕菸酒。調整日常生活與工作量,減輕精神負擔;保持適當的體力活動,但以不發生疼痛症狀為度;一般不需臥床休息。在初次發作(初發型)或發作頻繁、加重(惡化型),或臥位型、變異型、中間綜合徵、梗塞後心絞痛等,疑為心肌梗死前奏的患者,應休息一段時間。使用作用持久的抗心絞痛藥物,以防心絞痛發作,可單獨選用、交替應用或聯合應用下列作用持久的藥物。
緩解期藥物治療的三項基本原則是:選擇性地擴張病變的冠脈血管;降低血壓;改善動脈粥樣硬化。
(1)硝酸酯製劑①硝酸異山梨醇。②四硝酸戊四醇酯。③長效硝酸甘油製劑:服用長效片劑使硝酸甘油持續而緩慢釋放。用2%硝酸甘油軟膏或膜片製劑塗或貼在胸前皮膚,作用可維持12~24小時。
(2)β受體阻斷劑(β阻斷劑)具有阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用,減慢心率,降低血壓,減低心肌收縮力和耗氧量,從而緩解心絞痛的發作。此外,還減低運動時血流動力的反應,使在同一運動量水平上心肌耗氧量減少;使不缺血的心肌區小動脈(阻力血管)縮小,從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環(輸送血管)流入缺血區。用量要大。不良反應有心室噴血時間延長和心臟容積增加,這時可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭,但其使心肌耗氧量減少的作用遠超過其不良反應。常用製劑有:①普萘洛爾,逐漸增加劑量;②氧烯洛爾;③阿普洛爾;④吲哚洛爾;⑤索他洛爾;⑥美託洛爾;⑦阿替洛爾;⑧醋丁洛爾;⑨納多洛爾等。
β阻斷劑可與硝酸酯合用,但要注意:①β阻斷劑與硝酸酯有協同作用,因而劑量應偏小,開始劑量尤其要注意減小,以免引起體位性低血壓等不良反應;②停用β阻斷劑時應逐步減量,突然停用有誘發心肌梗死的可能;③心功能不全,支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用。
(3)鈣通道阻滯劑本類藥物抑制鈣離子進入細胞內,也抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮,減少心肌耗氧;擴張冠狀動脈,解除冠狀動脈痙攣,改善心內膜下心肌的血供;擴張周圍血管,降低動脈血壓,減輕心臟負荷;還降低血液黏度,抗血小板聚集,改善心肌的微循環。常用製劑有:①維拉帕米。不良反應有頭暈、噁心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等;②硝苯地平。不良反應有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等;③地爾硫卓。不良反應有頭痛、頭暈、失眠等。新制劑尼卡地平、尼索地平、氨氯地平、非洛地平、苄普地爾等。
鈣通道阻斷劑治療變異型心絞痛的療效最好。本類藥可與硝酸酯同服,其中硝苯地平尚可與β阻斷劑同服,但維拉帕米和地爾硫卓與β阻斷劑合用時則有過度抑制心臟的危險。停用本類藥時也宜逐漸減量然後停服,以免發生冠狀動脈痙攣。
(4)冠狀動脈擴張劑理論上能增加冠狀動脈的血流,改善心肌血供,緩解心絞痛。但由於冠心病時冠狀動脈病變情況複雜,有些血管擴張劑如雙嘧達莫,可能擴張無病變或輕度病變的動脈較擴張重度病變的動脈遠為顯著,減少側支循環的血流量,引起所謂“冠狀動脈竊血”,增加了正常心肌的供血量,使缺血心肌的供血量反而減少,因而不再用於治療心絞痛。目前仍用的有:①嗎多明。不良反應有頭痛、面部潮紅、胃腸道不適等;②胺碘酮。也用於治療快速心律失常,不良反應有胃腸道反應、藥疹、角膜色素沉著、心動過緩、甲狀腺功能障礙等;③乙氧黃酮;④卡波羅孟;⑤奧昔非君;⑥氨茶鹼;⑦罌粟鹼等。
(5)抗氧化鑑於動脈粥樣硬化的核心原因是氧化應激及炎症反應。而氧化應激是以低密度脂蛋白LDL氧化為Ox-LDL後引起,Ox-LDL是導致動脈粥樣硬化的起點,因此防止LDL氧化為Ox-LDL尤其重要,現在比較肯定的療法是有效地抗氧化,比如說 ASTA蝦青素、花青素之類的天然抗氧化劑,已經作為美國等國家防治冠心病的首選藥物,蝦青素可以顯著減輕炎症因子CRP(C-反應蛋白),組織動脈粥樣硬化的血栓形成。另外還有報道,這種物質可以顯著提升高密度脂蛋白HDL來改善動脈粥樣硬化。以至於哈佛研究院的MASON稱這個蝦青素將極有可能繼他汀類藥物和抗血小板藥物後掀起第3次預防性藥物浪潮。
3.其他治療
低分子右旋糖酐或羥乙基澱粉注射液,作用為改善微循環的灌流,可用於心絞痛的頻繁發作。抗凝劑如肝素、溶血栓藥和抗血小板藥可用於治療不穩定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應,可使頑固的心絞痛得到改善,但療效不易鞏固。體外反搏治療能增加冠狀動脈的血供,也可考慮應用。兼有早期心力衰竭者,治療心絞痛的同時宜用快速作用的洋地黃類製劑。
4.外科手術治療
主要是在體外循環下施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術,取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植的材料,一端吻合在主動脈,另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠端;或遊離內乳動脈與病變冠狀動脈遠端吻合,引主動脈的血流以改善病變冠狀動脈所供血心肌的血流供應。