膽總管隱性結石是指膽囊結石合併膽總管小結石，這些小結石未導致肝內外膽管擴張，未引起黃疸及梗阻症狀，在膽總管內不易被B超發現，經MRCP（磁共振膽胰管成像）及ERCP（逆行胰膽管造影）檢查發現的結石。我院開展保膽取石後常規為膽結石病人行B超及MRCP檢查，若MRCP發現有膽總管結石或可疑結石，首先為患者行ERCP檢查明確有膽總管結石後再行十二指腸乳頭切開取石治療，避免了膽總管隱性結石的漏診漏治，自2005年1月-2010年2月有1490例膽囊結石患者中發現20例膽總管隱性結石，報告如下。
1、臨床資料與方法
（1）一般資料
20例患者中男性9例，女性11例，年齡32―74歲，平均年齡43.5±2.1歲。術前均經B超檢查確診為膽囊結石，行微創保膽手術前在我院行MRCP檢查意外發現膽總管隱形結石，單髮結石12例，多髮結石8例，結石直徑均在0.8cm以下。
（2）手術方法
凡經MRCP檢查明確診斷膽總管隱性結石者均再行ERCP檢查，造影明確有結石影者行十二指腸乳頭切開取石，16例未置入ENBD引流管，2例置入ENBD引流管，膽總管結石取淨後恢復一週再行微創保留膽囊的取石術。1例插管未成功，造影成功率95％，1例因乳頭位於憩室內而不能行乳頭切開，乳頭切開成功率95％。造影及切開不成功者改行經腹手術治療，行保膽取石術並在術中經膽囊管造影明確膽總管結石後行膽總管探查術。
（3）術後併發症及隨訪結果
15例出現一過性血澱粉酶升高，1例出現急性單純性胰腺炎經保守治療好轉，無嚴重併發症，隨訪患者半年-5年術後無反覆膽道感染，無反覆發熱等異常。行保膽取石術後有2例出現傷口感染，經換藥後治癒。
2、結果
20例患者全部治癒。18例患者先行ERCP+EPT術，1周後病情穩定然後再行微創保膽取石術。2例患者ERCP+EPT術未成功，直接經腹手術，行微創保膽取石術及膽總管探查術，由於膽總管不擴張，探查術後放置12號T管引流。2周後造影無異常可拔出T管。
3、討論
約10％的膽囊結石病人並存膽總管結石，因膽囊結石而行手術治療卻漏診術前無症狀的膽總管結石並不鮮見，造成患者術後再次出現膽絞痛及急性膽管炎，增加了患者的心理負擔，對醫務人員也造成壓力。膽總管隱性結石是一個新概念，可來源於原發性或繼發性膽總管結石，結石較小，低於0.8釐米，多發或單發，這些小結石未導致肝內外膽管擴張，未引起黃疸及梗阻症狀，同時合併有膽囊結石。膽總管隱性結石由於消化道氣體的影響及特殊的解剖位置等原因不易被B超發現，但MRCP對膽總管結石的定位診斷準確率可達100％。
對於膽囊結石病人來說，術前若不行MRCP檢查，只行B超檢查就可能導致膽總管隱性結石的漏診。雖然說術中可行經膽囊管的膽道造影檢查，但造影條件不好，分辨率不高，對小結石的診斷準確率不高，也容易漏診。即使術中明確診斷膽總管有小結石，但膽總管不擴張，行膽總管探查術有導致膽管狹窄等風險。
術前明確診斷有膽總管結石者，可首先行ERCP檢查，術中造影明確有結石者可行十二指腸乳頭切開取石，由於結石較小，多數都能完整取出我院20例患者中有18例完成取石治療，成功率達到90％。2例患者未成功則有憩室及不能配合的原因。術前將膽總管結石取淨，就減少術後再次發作急性膽管炎的隱患。
膽總管隱性結石首選的治療方法為ERCP+EPT，這種方法創傷小，恢復快，對膽總管的損傷較小，術後併發症較少。18例患者中有15例出現一過性血澱粉酶升高，1例出現急性單純性胰腺炎經保守治療好轉，隨訪患者5年內術後無反覆膽道感染，無反覆發熱等異常。
十二指腸乳頭開口於憩室內或憩室旁，切開乳頭有腸穿孔的風險，則無法行乳頭切開，此乃禁忌症。球囊擴張乳頭不可取，容易導致結石取不出來或結石嵌頓。若切開乳頭後防止急性膽管炎發生或懷疑結石未取乾淨者可放置ENBD引流管引流膽汁，我院有2例放置ENBD引流管。
手術探查膽總管隱性結石為不得已而為之，膽總管不擴張，管徑較細，切開取石後必須放置合適的T管，防止膽管狹窄。術後2周才能考慮拔管，延長了住院時間。手術探查方式可用開腹或腹腔鏡。
膽囊結石的處理我們根據膽囊有功能就要保留膽囊的原則而行微創保膽取石術，若膽囊沒有功能則行膽囊切除術。微創保膽取石術要求保證膽囊管及膽總管通暢，防止膽瘻的發生。術前膽結石病人常規行MRCP檢查，除外膽總管隱性結石，我們在1490例膽結石患者中發現了20例患者有膽總管隱性結石，所佔比例超過了10％，達到了13％以上。
膽總管隱性結石在行ERCP之前以MRCP為參考，二者符合率達100％。我們認為MRCP檢查對膽總管隱性結石的診斷有決定性意義，建議所有膽囊結石患者在術前行MRCP檢查。
