1、機理與治療現狀
近60~70年以來，癲癇外科的診療技術不斷髮展，已成為功能性神經外科的重要分支，手術療效不斷改善，併發症較前減少，但仍未完全避免。Behrens E（1997）總結了1987~1997年708例癲癇病人的手術療效，其併發症在診斷性手術中的發生率為3.6％，治療性手術為5.4％，其中暫時性者3.03％，永久性者2.33％。因此，進一步提高手術的安全性，減少併發症仍為癲癇手術治療的重大課題。
放射外科問世40多年來，聚焦照射的手段逐漸應用到了癲癇治療領域。用放射線照射的方法治療癲癇始自法國的Talairach（1974），他於1955~1975年用放射性同位素91銥顆粒植入44例癲癇病人的杏仁核－海馬區，經數年觀察發現癲癇發作減輕。Elomaa（1980）在進行實驗研究後，提出了關於放射線外照射可以抑制癇灶的致癇作用，並觀察到致癇灶的神經元樹突突觸丟失。Monnier在射線對神經細胞的作用實驗中觀察到1０Gy照射即可產生對皮層神經元的活動抑制。美國Mori Y（2000）等報道了立體定向放射外科治療海馬癲癇動物模型的療效。採用立體定向手術將紅藻氨酸注入鼠海馬內建立動物模型，再分別用20Gy，40Gy，60Gy，100Gy照射治療，取得了良好的療效，且發現隨著劑量的提高，症狀的控制率也提高，僅當100Gy出現放射性腦組織壞死。美國Chen（2001）等報告採用電刺激大鼠海馬的方法建立癲癇動物模型，然後應用伽瑪刀4mm準直器分別給予20Gy和40Gy的中心劑量照射，觀察10個月以上，大鼠的癲癇發作和電生理表現明顯好轉。目前認為伽瑪刀治療癲癇可能的機理為：
（1）致癇神經傳導阻滯；
（2）癲癇神經元對放射線高度敏感學說；
（3）放射外科可引起癲癇啟動神經元減少，興奮性降低；
（4）放射外科可以產生致癇灶的放射性壞死，類似於病灶切除而達到抗癲癇作用。
隨著伽瑪刀的臨床應用，在腦AVM及良性膠質瘤、海綿狀血管瘤的治療中，繼發癲癇也得到控制，因而引起人們的注意，開始探索將其用於不可見病灶所致的難治性癲癇的治療。近十年來，隨著電生理、神經影像學的飛速發展以及諸多新技術的臨床應用，致癇灶的定位也越來越精確，並逐漸向著三維、無創方向發展。應用放射外科治療的條件也趨於成熟。伽瑪刀治療癲癇的重點開始轉移到原發性癲癇，目前和迷走神經電刺激術，深部電刺激術一起成為外科治療癲癇的新技術。
Lindquist（1991）報告1970～1984年間治療247例AVM患者中59例伴有癲癇發作，治療後52例發作停止。Gerszten 等治療72例AVM兒童患者中15例有癲癇發作，治療後13例發作停止且不用服抗癲癇藥物。Schrottner（2002）報告1992～1997年伽瑪刀治療的伴有顳葉內側腫瘤的19例癲癇患者，給予邊緣劑量12～30Gy（平均17.3Gy），隨訪1.7～9.7年（平均6.5年），11例（57.9％）達到Engle’s評分Ⅰ級和Ⅱ級，7例（36.8％）Ⅲ級，1例（5.3％）無效，其中11例（58％）出現MRI可見的放射反應。
1988年西班牙Barcia-salora報道了在貓左額葉硬膜下埋置氧化鈷粉末製成癲癇動物模型，再用伽瑪刀照射10Gy，結果發作完全停止。同年該氏報告用伽瑪刀治療6例癲癇病人，獲得了滿意的療效。1993、1994年他總結了1982~1991年治療的11例病人及其隨訪結果。他採用腦電圖、皮層電極及深部電極、CT、MRI定位，用10mm孔徑的準直器，照射劑量10~20Gy，結果5例於治療後發作立即停止，另5例改善。這些病人多於治療後3~12月出現效果，3月~4年後出現穩定的效果。經長期（平均7.5月）隨訪，無一例發生併發症。因此，他認為伽瑪刀治療癲癇的優點在於安全、無併發症、小範圍低劑量照射不產生腦壞死。Whang 等報道1990-1995年間伽瑪刀治療31例難治性癲癇病人，發作病程1到25年，平均為11.6年。靶點體積平均1cm3，邊緣劑量22.9（10－50）Gy，45~70％等劑量曲線包繞。隨訪中，12例病人療效佳（Engle’s評分Ⅰ級），並且其中有3例停用了抗癲癇藥物。此外有2例發作頻率減少（Engle’s評分Ⅱ級和Ⅲ級），其餘的9例發作頻率無變化（Ⅳ級）。美國smith（2000）報告53例癲癇病人採用伽瑪刀治療，並提出採用MRI與腦磁圖疊加的磁源成像（Magnetic source imaging）定位可有助於致癇灶的準確定位。周文靜（2001）報告應用伽瑪刀治療2例定位額葉的頑固性癲癇病人，隨訪5年，1例僅術後6個月和21個月有輕微發作，另一例在術後7個月和10個月各發作1次，未見臨床不良反應，並且於術後12個月複查EEG、MRI、SPECT均未發現異常。
外科治療癲癇目前療效較好的主要是顳葉癲癇，Ryvlin（2003）總結1990年以來的包含伽瑪刀在內的外科方法治療顳葉癲癇，治療後致殘性發作完全消失的比例佔到70％。法國的Regis J（1994）首先報告用伽瑪刀治療內側顳葉癲癇（MTLE），1999年總結了7例病人，均以杏仁核-海馬為靶點，伽瑪刀適形放射，體積7cm3，是當時用伽瑪刀治療功能性疾病所採用的最大靶點，50％等劑量曲線包繞，邊緣劑量25Gy，結果第1例病人的發作立即仃止，其餘病人於治療後10月內逐漸減輕，經19~61月隨訪，除1例偶有發作外，其餘5例發作完全消失，全組病人最後僅2例需服用少量抗癲癇藥，其餘全部停藥。1999年該氏報告其中1例連續MRI及PET的隨訪結果，發現病人於治療後49月EEG的棘慢波在顳葉及全腦變為正常，神經與精神檢查正常。MRI增強掃描在治療後10月發現靶區壞死灶樣改變，FDG－PET檢查見海馬前部低代謝改變，第24、25、31、37、49月MRI檢查，發現壞死灶逐漸消失，最後僅見顳葉內側萎縮，周圍增強及水腫陰影消失。2000年他繼續總結了25例病人的治療結果，在16例隨訪超過24月的病人中，13例發作完全停止，2例減輕。MRI檢查在治療後7~12（平均11）月可見靶區樣環形增強陰影與周圍水腫樣改變，3例病人近於此時出現頭痛、噁心、嘔吐，經小劑量激素治療後好轉，MRI逐漸恢復正常。
Kawai等則報告2例顳葉內側癲癇給予18Gy（50％等劑量曲線）的伽瑪刀治療後無效，分別在術後30個月和18個月進行了前顳葉切除手術後發作消失。而同一單位的另一作者Kurita等也報告1例顳葉內側伴血管瘤的複雜部分性發作患者，給予18Gy邊緣劑量治療後發作停止。報告伽瑪刀治療26例顳葉內側癲癇患者，隨訪0.7～5.03年，平均1.13年。有10例發作完全消失，發作頻率減少在50％以上的患者16例（62％），在隨訪時間大於1.5年的9例患者中有6例發作完全消失，發作頻率減少在50％以上的患者7例（77.8％）。
在Regis的報告中採用邊緣劑量25Gy（50％等劑量曲線），包含靶區體積平均為6.5cm3（範圍6.25～6.9 cm3）。筆者報告的26例患者考慮到視束神經的安全問題，邊緣劑量為平均19Gy（50％等劑量曲線），18Gy包含的體積平均6.01 cm3（範圍3.90～8.87 cm3），其中21例複查了MRI，有14例可見一過性放射性血腦屏障破壞，出現在術後12個月前後，未見不良主訴，在更長時間的複查中逐漸恢復。全部病人未見頭痛、記憶力下降、視束損傷等併發症，無死亡病例。Regis組報告中全部病例在術後平均11個月（7～22個月）發現MR可見的放射反應，其中3例出現一過性頭痛、嘔吐症狀。
另外Cmelak（2001）等報告1例顳葉內側癲癇給予邊緣劑量15Gy（60％等劑量曲線）治療無效，在1年後進行包括杏仁核，海馬的顳葉切除手術後發作消失，認為是劑是量較低導致無效。
也有作者Grabenbauer報告11例顳葉癲癇病人，採用等中心直線加速器（X-刀）分次照射的方法，邊緣劑量為21Gy（每次3Gy,7次）和30Gy（每次2Gy，15次），18個月的隨訪中平均發作頻率減少了46％，其中7例發作程度減輕，5例發作持續時間縮短。
與傳統顳葉，杏仁核，海馬切除手術相比，伽瑪刀治療顳葉內側癲癇有效，且損傷輕，併發症少。但目前治療方法，劑量規劃的優化還不完善，最終的治療規範和療效的評估仍需大量的病例數量和長期的隨訪確定。
2、適應證
伽瑪刀治療屬於外科治療，但與開顱手術方法相比，其風險小，併發症少，患者更易接受。根據目前經驗，基於難治性癲癇的前提下，以下幾種情況更為適合：
（1）單純顳葉內側癲癇；
（2）局灶性癲癇，致癇灶單一，定位明確，治療範圍不宜大於3cm。
對於致癇灶的確定可採用以下4個指標來衡量：
（1）臨床資料，發作先兆，發作描述，體徵等；
（2）解剖結構檢查，CT，MRI等；
（3）電生理檢查，常規EEG，動態EEG，錄像EEG，128導EEG偶極子分析，顱內EEG等；
（4）腦功能檢查，SPECT，PET，MRS，MEG等。至少應有3個指標表現陽性且部位吻合，其中電生理為必備。
根據筆者經驗，目前對於顳葉癲癇的定位檢查，無創傷檢查手段很難明確癲癇發作的起源是顳葉內側的杏仁核海馬區還是顳葉外側的新皮層。過去常見的觀點認為MRI表現海馬硬化是顳葉內側癲癇的一個重要指徵，目前傾向認為海馬硬化是顳葉外側癲癇的繼發表現。因此筆者2004年開始採用微創植入硬膜下電極和深部電極來監測癲癇發作時的腦電起源，有效地區分了顳葉內側和顳葉外側起源，同時也可鑑別是否為額葉或頂枕區傳導過來的假性顳葉癲癇。
對於大腦凸面起源的局灶性發作，128導偶極子分析或腦磁圖因可與核磁共振進行影像融合，對伽瑪刀治療有一定的參考價值，但應和其它檢查手段綜合分析，有條件應做顱內電極驗證發作起源。
3、禁忌症
伽瑪刀治療雖然採用較低的劑量照射，但仍有可能損傷大腦，而且目前經驗尚少，下列情況不適合伽瑪刀治療：（1）癲癇樣放電廣泛而瀰漫；（2）定位不明確；（3）致癇灶範圍大於4cm。
4、方法
（1）顳葉內側癲癇
固定頭架時Y軸可前低後高，儘量使基底環平行海馬長軸。核磁共振掃描包括T1像軸位和冠位，靶點輪廓在冠位勾劃。治療範圍應包括杏仁核、海馬以及海馬旁回。治療體積7－12cm3，邊緣劑量17－24Gy，需要特別注意腦幹邊緣劑量應低於14Gy，視交叉、視束邊緣劑量應低於10Gy。
（2）皮層致癇灶
由於病灶位於皮層表面，固定頭架時應注意適當調整，確保靶點在有效座標範圍以內。治療靶區直徑應在3cm以內，邊緣劑量10－15Gy，另外需注意頭皮劑量，儘量低於7Gy。部分病人治療後2周前後會出現局部頭髮脫落，一般2月左右恢復，無需處理。
5、療效評定
伽瑪刀治療癲癇是逐漸起效的，所以傳統外科手術的療效評定標準並不適合。部分病人治療後即可停止發作，多數病人需要幾個月的時間才逐漸起作用，有的病人在停止發作之前還會出現一段時間的病情加重。因此療效評估可採用外科通用的標準，但應在治療一年後開始評估。
