中面部凹陷性骨折的修復和重建

       面中部創傷在臨床上較為常見。由於涉及額骨、顴骨、鼻篩眶骨、上頜骨等部位，竇腔多，結構複雜，所以面中部凹陷性骨折是面部最複雜骨折部位之一，其修復重建在顱頜面外傷的治療中仍是一個難點。
　　臨床表現及發病機理：
　　由於構成中面部骨性輪廓的各部分其解剖結構較複雜，各骨塊形狀不規則，彼此聯接緊密，因此在受到外力的衝擊後常會出現多個骨塊的複雜型骨折，同時合併面部軟組織畸形。
　　1、 額骨畸形：額骨骨折常見於眶上緣，並多伴有額竇的損傷。額竇是中面部額骨部分的主要構成，額竇骨折佔到面部骨折的5-15％[1]。由於毗鄰前顱窩、硬腦膜、篩板和大腦額葉，額竇骨折常會波及到上述組織。早期眉間血腫、淤斑、局部組織的捻發音、腦脊液漏都應高度懷疑額竇損傷。晚期的額部骨折主要表現為明顯的凹陷畸形，包括鼻根部的塌陷，少數病人還可能發生額竇炎、腦脊液漏和腦膜炎，顱內或眶部膿腫。
　　2、鼻篩骨畸形：由於鼻骨位置特殊，是面部最突出的結構，因此面部外傷骨折中鼻骨骨折最為常見，同時在所有骨折中也排第三位[2、3]。而鼻骨、篩骨聯繫緊密，鼻骨骨折多伴有篩骨破裂。鼻篩骨折後骨性支架結構破壞，鼻根、鼻背塌陷，致使鼻高度縮短，鼻尖上翹，形成“豬鼻”樣畸形，可導致患者容貌的明顯改變，早期若得不到及時有效的治療，後期重建非常困難。另外鼻篩骨折常會損傷內眥附著，導致眼部軟組織畸形，內眥移位，雙側不對稱，內眥間距增寬等。同時部分病人可能損傷到鼻淚管，導致溢淚、淚囊炎、淚囊積膿。
　　3、眶骨骨折：眶骨骨折是面部創傷中常見的骨折之一，它可以單獨存在，也可以合併其他部分骨折。其主要為眶內壁的凹陷型骨折。眶骨毗鄰上頜竇、篩竇，其凹陷型骨折後導致眶內骨性容積增大、眼內容物疝入竇腔，致使眼球內陷，同時眶內脂肪的萎縮和壞死、創傷後的眶內纖維粘連也可導致眼球內陷。複視是眶骨骨折的另一併發症，其發生的原因與眼內肌的嵌頓、局部組織缺血、血腫、神經損傷有關。眶骨骨折還可致眶下神經麻痺、鼻淚管阻塞的溢淚等。如果損傷到眶尖，還可致暫時或永久性的失明。
　　4、顴骨畸形：顴骨是決定中面部寬度、突度、垂直高度的三維輪廓的重要結構，在創傷中容易受到損傷。顴骨骨折後由於肌肉的牽拉，多數向外下移位，其表現為顴上頜部凹陷，局部異常突出、反眼畸形、眼眶水平錯位下移，如果壓迫下頜骨喙突，則會引起牙關緊閉。同時也可能有眶下神經麻痺、複視、下瞼外翻等。
　　5、上頜骨畸形：上頜骨是中面部輪廓的重要組成部分，其損傷一般為雙側，且骨折水平不一。表現為面部橫徑增加，中面凹陷，盤狀面容，反頜，同時還可能損傷到顳下頜關節，出現張口受限。嚴重的上頜骨折可以出現鼻腔呼吸道阻塞，張口呼吸。
　　輔助檢查及診斷：
　　1、 X-線片：X線檢查由於其價格便宜等特點成為面部骨折常規的輔助檢查手段之一。完整的面部影像檢查應該包括：(1)頭部正側位：以顯示面部各部位的比例、移位情況，同時側位可以顯示額竇和顳骨的平面。(2)華氏位：可以顯示額竇、上頜竇、顴骨、顴弓的情況，有助於這些部位骨折的診斷。(3)頦頂位：有助於顴弓骨折移位的判斷。(4)眶骨斷層：有助於眶骨緣、眶壁、顴骨骨折的診斷和術前評估。但是面部骨骼輪廓複雜，X線有時不能很確切的反應面部骨折的情況，有些細小結構的骨折、移位也無法反應，從而影響術前的判斷。
　　2、CT掃描：CT通過對顱面斷層的掃描，可以得到清晰的影像學資料。就中面部而言，矢狀面掃描和冠狀面掃描的聯合運用可以更好的顯示各副鼻竇的損傷以及骨折移位的情況，尤其對眶壁骨折的診斷有很好的效果[4]。三維重建可彌補CT無法顯示整體、粉碎性骨折、骨片缺損的缺點，從整體出發直觀、立體的重建面部骨骼支架，有助於術前評估和手術設計。
　　3、MRI：核磁掃描在顱頜面創傷中較少運用。對於骨折的修復，CT能較好的反映骨質的情況，但是核磁成像對於顯示軟組織、腦組織及神經損傷有很大的作用。
　　影像學檢查在面部骨折的診斷治療中起到了很大的作用，但是這並不能忽視全面物理檢查的必要性。全面的病史採集、仔細的查體和完善的輔助檢查才是瞭解病人具體情況和明確診斷最有效方法。
　　手術方法及步驟：
　　中面部的凹陷性骨折的治療目前仍是一個難點，熟知面部各功能區域的解剖特點、術前準確的診斷和手術效果預測、早期治療、骨骼支架穩定而準確的復位和固定是手術成功與否的關鍵。
　　1、手術入路：顱面部創傷後手術入路的選擇在某種程度上決定了手術的成功與否及術後效果。原則是既要便於術中骨折斷端的充分顯露，利於復位和固定，同時也要儘量使切口隱蔽。常用的手術入路有以下幾種：
　　(1)頭皮冠狀切口：由於其術野開闊，術後瘢痕隱蔽等優點，是顱頜面創傷修復最常用的入路之一。可以充分顯露額骨、眶上緣及外側眶緣、顴骨和鼻骨。
　　(2)下瞼緣切口：對於顯露眶顴部及上頜的骨折有很大幫助，尤其是對於眶下緣、眶下壁、眶內側壁及眶外側壁。
　　(3)口內前庭切口：口腔內前庭溝上唇頰側5mm切口，傷口隱蔽，可以充分顯露上頜骨、顴骨及部分眶緣。此入路應注意避免損傷到腮腺導管。
　　(4)局部切口：對於伴有開放性軟組織損傷的病人，可以選擇損傷部位或後期瘢痕形成的部位為入路，這樣既可以更好的顯露創傷部位，同時也可以修復軟組織和遺留的瘢痕。
　　對於損傷面積大、複雜性面部凹陷性骨折，常需採用多個聯合手術入路，才能得到良好的手術效果。
　　2、額竇損傷的修復：開放性額竇損傷，必須仔細的清創。骨瓣移植和竇腔填塞在治療中至關重要，被譽為“黃金標準”[6-8]。如果創傷累及顱內，則需要行額竇後壁骨質切除及額竇鼻內造瘻術[12、13]。
　　閉合性骨折中，額竇前壁骨折未損傷到額鼻管的情況下主要以修復額部的輪廓為主，可將骨塊取出，重新修整後固定。固定可以用鋼絲、鈦板或可吸收板等。但由於額部皮下組織較薄，任何金屬板的固定都可以於術後觸及，甚至在術後水腫消失後有些可以看到。因此有人主張此處固定用可吸收材料[11]。如果骨質破碎，無法修復，可以改用用自體顱骨外板或人工材料重建額竇前壁輪廓。近來有人嘗試用內窺鏡技術修復額竇骨折[12、13]，但是由於其對探察額竇後壁、額鼻管的損傷效果不好，還有在固定及複雜骨折的修復中的不足限制了這項技術的推廣。
　　額竇損傷中額鼻管的損傷很常見，有人報道在所有的額竇骨折中，額鼻管的損傷佔到55％[11]。因此術前、術中對於額鼻管通暢性的檢查都是不可忽視的。對於額鼻管損傷的病人單純的修復額部形態是不夠的，需要形竇腔的填塞。在竇腔填塞時必須去除所有的粘膜，磨平竇壁並在額鼻管中嵌入骨片。有關填塞物可謂多種多樣，較為常用的有自體材料：脂肪、肌肉、軟骨、骨、顱骨膜瓣以及異體材料：硅膠、羥磷灰石、異丁烯酸甲酯甚至骨蠟[14-20]。由於異體組織沒有抗感染能力，同時不利於組織的修復重建，目前越來越多的醫生主張採用自體組織填塞。
　　對於額竇後壁無移位骨折，無需特殊處理。如果伴有腦脊液漏可以先行保守治療。30°平臥位有助於硬腦膜的自發性癒合，如果4天后仍有腦脊液漏，可以行腰椎穿刺，引流腦脊液，從而降低顱壓，減少腦脊液滲出。保守治療10天仍無效果則需開顱手術修補硬腦膜。對於伴有後壁移位的骨折，如果無額鼻管的損傷及腦脊液漏，可以根據情況形保留額竇手術或竇腔填塞。如果伴有額鼻管損傷或硬腦膜撕裂，則需額竇填塞或額竇顱腔化。額竇顱腔化應去除額竇後壁，打開竇腔，刮除額竇粘膜，同時磨平骨質，堵塞額鼻管並用額肌瓣填塞管口。這樣額竇很快就會被充滿腦脊液的腦膜充填。
　　3、鼻背塌陷的修復及支架重建：鼻骨骨折在面部骨折中比例最高，但是其治療並不盡如人意。Rohrich等在對其所治療患者3月後的隨訪中，發現 14－50％的病人需要二次手術治療[21]。而這其中很多是可以通過早期全面的診斷和完善的治療就能避免的[22]。
　　對於手術最佳時機的選擇，一般認為是創傷後的水腫前，即3－6小時，或水腫部分消退後，即3－10或14天[21、23、24]。因為組織水腫不僅可以掩蓋骨折移位情況，也影響骨折的復位。而對於一些緊急情況，如局部血腫，開放性損傷，面部大面積骨折等，則需要早期治療。
　　手術目的以恢復鼻的長度和中隔位置為主。一般選用鼻前庭“飛鳥狀”切口，在充分顯露中隔軟骨後，需要將移位的鼻中隔軟骨復位於梨骨溝內，並縫合固定。對於嚴重的鼻中隔骨折，則需要鼻中隔成形術或粘膜下切除術以便達到良好的復位。如果鼻背嚴重塌陷，無法通過復位達到目的，可同時行鼻背的重建。一般採用顱骨外板、髂骨等自體骨作重建的支架。我們一般傾向於有良好強度和較好曲線的顱骨外板，根據需要用2～3 片顱骨外板疊加,直至達到需要的高度,在鼻根部用微型鈦板將支架固定於額骨鼻突[23]。
　　在鼻背塌陷中有很大一部分伴有內眥韌帶的損傷和移位，其治療直接關係到術後的整體效果。因此內眥固定術是非常必要的。如果內眥韌帶有骨折片附著,將骨折片連同內眥韌帶一起做穿經鼻骨的鋼絲固定,若內眥韌帶與骨折片完全分離,在淚囊窩後上方打孔,用細鋼絲做穿經鼻骨的固定[25]。
　　4、眶顴骨折畸形及眼球內陷的修復：顴骨複合體由於其特殊結構，骨折的多發部位主要是：顴弓、顴額交接處、顴上頜支柱以及眶下緣。不同部位的骨折也影響切口的選擇。顴上頜支柱骨折可用口腔前庭切口，眶下緣骨折可以用下瞼緣切口，複雜的顴弓骨折需要行冠狀切口。通常我們聯合2－3種切口以便更好的顯露骨折部位及復位固定。眶顴骨折的移位不僅影響面部的對稱性，同時其移位導致的眶內容積增大、眼球內陷。因此良好的復位和堅強的內固定是眶顴骨骨折的治療重點，也是矯正眼球內陷的前提。
　　有關眶壁爆裂性骨折治療的研究很多，大多數醫生認為嚴重骨折、眼球內陷、眼外肌嵌頓的表現都是重要的手術指徵。對於手術時機的選擇，一般認為[26-28]最好在兩週之內，這樣可以避免創傷後纖維粘連影響手術效果。但是有些病人因為眼內容物的嵌頓，致使迷走神經興奮性升高，出現心動過緩、心臟傳導阻滯、噁心、嘔吐或暈厥等眼心反射表現，這些都可能造成嚴重的後果，因此需要及早手術治療。
　　對眶壁爆裂性骨折的治療主要目的是重建骨性眶壁，恢復眶內容積，同時陷落的眼內容物一定要還納入眶內。我們一般採用下瞼緣切口，它可以很好的顯露眶下壁，絕大部分的眶內側和外側壁，而不需要內眥內側輔助切口。由於眶壁骨質很薄，多數無法復位，需要生物材料的填充以達到手術目的。可以用自體軟骨、顱骨外板、髂骨、肋骨、去抗原的異體骨、鈦、硅膠、多孔聚乙烯、陶瓷等很多作為填充材料。根據我們的經驗多孔聚乙烯對於修復眶壁有良好的效果，最近，Yaremchuk等[29]報道了對64位眶壁骨折患者術後9個月的隨訪，未發現有移位和感染者。
　　5、上頜骨折區畸形的重建：骨折是按Le Fort分型，中面部Le Fort骨折多以 I型、II型共同存在，手術治療的主要目的是糾正咬頜關係，改善面部外形為主。在所有上頜骨折的手術中，咬頜關係的恢復是最為基本的，需要進行徹底的骨折復位。原則上是把不穩定的骨塊固定於穩定的骨塊上，小骨塊固定於大骨塊上，同時需要根據具體形狀進行多點固定。如果存在粉碎性骨折無法復位，則需要早期植骨治療。對於晚期繼發畸形患者，由於鼻眶區多為粉碎性骨折，進行經典的Le fort II截骨復位已非常困難，可行Le fort I型截骨復位，將後縮的上頜骨重新截骨前移，行頜間結紮後，通過下頜骨位置確定上頜骨的位置，最後用小夾板固定於已復位的外側面部支架上。術畢鬆開頜間結紮，進一步確定咬頜關係並檢查有無張口受限。術後頜間彈力牽引6-8周[30]。
　　中面部骨折的修復是一個複雜的過程，手術時機和手術方法的不同都會影響手術的遠期效果。一般來說，早期手術的手術效果要明顯好於晚期治療。因為創傷後的纖維粘連，骨折部位的畸形癒合等都是影響手術效果的重要原因。治療不僅要求儘可能重建功能，同時也要最大程度的恢復面部外形。