蛛網膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)，是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網膜下腔，又稱為原發性蛛網膜下腔出血。常見的病因是腦動脈畸形、動脈瘤、血液疾病等。
疾病簡介
蛛網膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網膜下腔，又稱為原發性蛛網膜下腔出血。此外，危急臨床還可見因腦實質內，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔者，稱之為繼發性蛛網膜下腔出血，又有外傷性蛛網膜下腔出血。蛛網膜下腔出血約佔急性腦卒中的10％，佔出血性腦卒中的20％。
病因病理
凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈硬化症、腦底異常血管網(moya-moya病)和血液病等為最常見。多在情緒激動或過度用力時發病。動脈瘤好發於腦底動脈環的大動脈分支處，以該環的前半部較多見。動靜脈畸形多位於大腦半球大腦中動脈分佈區。當血管破裂血流入腦蛛網膜下腔後，顱腔內容物增加，壓力增高，並繼發腦血管痙攣。後者系因出血後血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引(機械因素)，血管壁平滑肌細胞間形成的神經肌肉接頭產生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積於顱底，部分凝集的紅細胞還可堵塞蛛網膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發生急性交通性腦積水，使顱內壓急驟升高，進一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導致腦疝形成。以上均可使患者病情穩定好轉後，再次出現意識障礙或出現侷限性神經症狀。
血液進入蛛網膜下腔後、血染腦脊液可激惹對血管、腦膜和神經根等腦組織，引起無菌性腦膜炎反應。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時可找到破裂的動脈瘤或血管。隨時間推移，大量紅細胞開始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜呈現鏽色並有不同程度的粘連。如腦溝中的紅細胞溶解，蛛網膜絨毛細胞間小溝再開通，則腦脊液的回吸收可以恢復。
臨床表現
各年齡均可發病，以青壯年多見。多在情緒激動中或用力情況下急性發生，部分患者可有反覆發作頭痛史。
1、頭痛與嘔吐：突發劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛侷限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球(單側痛)、後頭痛表示後顱凹病變。
2、意識障礙和精神症狀：多數患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數可出現癲癇發作和精神症狀。
3、腦膜刺激徵：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激徵。
4、其它臨床症狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經麻痺，視網膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可併發上消化道出血和呼吸道感染等。
5、實驗室檢查：腰穿顱內壓多增高，腦脊液早期為血性，3～4天后開始黃變。發病初期部分患者周圍血中白細胞可增高，且多伴有核左移。心電圖可有心律失常，並以心動過速、傳導阻滯較多見。4天內頭顱CT掃描，陽性率為75-85％，表現為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處提示可能即系破裂動脈所在處或其附近部位。
併發症
1、急性梗阻性腦積水：是蛛網膜下腔出血的一個重要及嚴重的併發症，是指蛛網膜下腔出血後數小時至7天以內的急性或亞急性腦室擴大所致的腦積水。腦室系統充滿血液是急性腦室擴張的先決條件，使腦脊液循環通路受阻而導致顱內壓急驟升高，是蛛網膜下腔出血後死亡的主要原因之一。發生急性梗阻性腦積水。提示預後不良。如在早期發現雙側腦室擴張、腰穿壓力可以不高，提示急性梗阻性腦積水，應立即行腦室引流，有時可轉危為安。
急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激徵外，常有意識障礙加重等顱內高壓表現。尤其在蛛網膜下腔出血後3天內逐漸出現昏迷、瞳孔縮小、對光反射減弱或消失等病情惡化。
2、正常顱壓腦積水(normal pressure hydroencephalus，NPH)：是指患蛛網膜下腔出血後幾周或幾年後出現腦室擴大，是因多種原因所致的臨床綜合徵，又稱隱匿性腦積水、低壓力性腦積水、交通性腦積水或腦積水性痴呆。
正常顱壓腦積水的發病機制是凡能在腦室系統以外，即在腦基底諸池或大腦凸面處阻礙腦脊液正常流向上矢狀竇者，均可引起正常顱壓腦積水。正常顱壓腦積水的三大主徵為精神障礙、步態異常和尿失禁。還可出現性格改變、癲癇、錐體外系症狀、強握反射、吸吮反射等。晚期雙下肢發生中樞性癱瘓。
診斷鑑別
診斷依據
本病診斷較易，如突發劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激徵陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數患者，特別是老年人頭痛等臨床症狀不明顯，應注意避免漏診，及時腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。
通過病史、神經系統檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協助病因診斷與鑑別診斷。除和其它腦血管病鑑別外，還應與下列疾病鑑別：①腦膜炎：有全身中毒症狀，發病有一定過程，腦脊液呈炎性改變。②腦靜脈竇血栓形成：多在產後發病或病前有感染史，面部及頭皮可見靜脈擴張，腦膜刺激徵陰性，腦脊液一般無血性改變。
症狀特點
蛛網膜下腔出血的臨床表現主要取決於出血量、積血部位、腦脊液循環受損程度等。
1、起病形式：多在情緒激動或用力等情況下急驟發病。
2、主要症狀：突發劇烈頭痛，持續不能緩解或進行性加重;多伴有噁心、嘔吐;可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神症狀，少數出現癲癇發作。
3、主要體徵：腦膜刺激徵明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數可有局灶性神經功能缺損的徵象，如輕偏癱、失語、動眼神經麻痺等。
輔助檢查
1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網膜下腔內高密度影可以確診SAH。根據CT結果可以初步判斷或提示顱內動脈瘤的位置：如位於頸內動脈段常是鞍上池不對稱積血;大腦中動脈段多見外側裂積血;前交通動脈段則是前間裂基底部積血;而出血在腳間池和環池，一般無動脈瘤。動態CT檢查還有助於瞭解出血的吸收情況，有無再出血、繼發腦梗死、腦積水及其程度等。
2、腦脊液(CSF)檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規檢查。如果出血量少或者距起病時間較長，CT檢查可無陽性發現，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。均勻血性腦脊液是蛛網膜下腔出血的特徵性表現，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發現吞噬了紅細胞、含鐵血黃素或膽紅質結晶的吞噬細胞等，則提示已存在不同時間的SAH。
3、腦血管影像學檢查：有助於發現顱內的異常血管。
(1)腦血管造影(DSA)：是診斷顱內動脈瘤最有價值的方法，陽性率達95％，可以清楚顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關係、有無血管痙攣等。條件具備、病情許可時應爭取儘早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預後。但由於血管造影可加重神經功能損害，如腦缺血、動脈瘤再次破裂出血等，因此造影時機宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內或3周後進行為宜。
(2)CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA)：是無創性的腦血管顯影方法，主要用於有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。
4、其他：經顱超聲多普勒(TCD)動態檢測顱內主要動脈流速是及時發現腦血管痙攣(CVS)傾向和痙攣程度的最靈敏的方法;局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化，可用於繼發腦缺血的檢測。
疾病治療
治療原則
蛛網膜下腔出血的治療原則：制止繼續出血，防治繼發性腦血管痙攣，降低顱內壓，減輕腦水腫，去除病因和防治再出血及各種嚴重併發症的發生。
對症治療
1、 絕對臥床：患者應住院治療，絕對臥床休息4～6周(避免一切可能引起血壓或顱內壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、勞累等)。
2、鎮靜止痛：頭痛、煩躁不安、有精神症狀者可給予適當的鎮靜鎮痛藥物，避免使用影響呼吸與意識觀察的藥物。
3、調控血壓：適當調整血壓。既往血壓正常的患者，SAH後血壓升高，控制血壓到接近正常水平;既往血壓高者，控制血壓到接近平時血壓水平。一般收縮壓不宜高於150～180mmHg。
4、抗抽搐：有癇性發作者可給予抗癲癇藥如苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、安定等。
5、糾正低血鈉：有低血鈉時，給予等滲液體，血容量不足時及時補液糾正，避免使用低滲液體。
降低顱內壓
SAH的顱內壓增高是由於血腫的佔位效應和腦脊液循環通路被阻塞而致急性腦積水以及腦血管痙攣所致的腦缺血和腦水腫，因此SAH顱內壓增高較其他腦血管病重而急。可給予甘露醇、速尿、甘油果糖、複方甘油、白蛋白、地塞米松等。
止血及預防再出血
用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊溶解，防治再出血的發生。
6-氨基己酸：4～6g溶於NS或5％～10％GS中靜滴，每天24克，持續7～10天，逐漸減量至8g/日，維持2～3周。
止血芳酸(PAMBA)：0.2～0.4g緩慢靜滴，2次/日。
為避免繼發腦缺血發生，需同時聯合應用鈣拮抗劑。
防治腦血管痙攣
鈣通道拮抗劑：可減輕血管痙攣。常用尼膜同10mg～20mg/d緩慢靜滴，1mg/h，連續5～14天，注意監控血壓。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。
擴容升壓：血容量不足或血壓偏低時，給予擴容升壓治療。
腦脊液置換療法：對非動脈瘤性SAH或動脈瘤手術後者可用CSF置換療法。可腰椎穿刺置換腦脊液，10～30ml/次，2次/周;可根據顱壓情況每次放腦脊液5～10ml。有腦室出血者做側腦室引流術。
判定動脈瘤的部位
1、出血在腳間池和環池，一般無動脈瘤。
2、鞍上池不對稱出血提示頸內動脈系統的動脈瘤。
3、外側裂出血提示大腦中動脈動脈瘤。
4、額葉半球間裂基底部出血提示前交通動脈的動脈瘤。
懷疑動脈瘤者，請神經外科會診，非動脈瘤者進行一般內科治療。
再出血：減少可能引起再出血的因素。病人需臥床，減少刺激。使 蛛網膜下腔出血
用止痛藥控制疼痛。使用鎮靜劑。規律使用大便軟化劑和緩瀉劑。這些措施目的是避免血壓升高，以免顱內壓升高引起再出血。如果可能，手術是最好的預防再出血的方法。
低鈉血癥：SAH後低血鈉一般在出血後數天發生，常與血管痙攣的時間相平行。低血鈉更多見於臨床症狀重的腦積水患者，是預後差的獨立危險因素。低血鈉通常輕微不足以產生症狀。處理：
(1)對最近發生SAH患者監測中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、液體平衡、體重，以評估容量狀態。出現容量量下降的趨勢應補液糾正。
(2)SAH後低血鈉的治療應包括血管內輸注等滲液體。避免使用低滲液體，因其會導致低血鈉;不要通過限制液體治療低血鈉。
發病緊急處理
蛛網膜下腔出血是常見的腦血管病之一，常見的病因是顱內動脈瘤破裂和血管畸形。一旦發生蛛網膜下腔出血應及時在當地有條件的醫院進行治療或轉送醫院搶救治療，轉送病人時需注意以下幾點：
1、突然劇烈頭痛、嘔吐，應懷疑有蛛網膜下腔出血的可能，應及時送醫院就診;
2、儘量讓病人保持頭高側側臥位，避免舌根後墜阻礙通氣，及時清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道;
3、儘量避免長途轉送，選就近有條件的醫療單位治療;
4、轉送病人時應有醫務人員護送並隨時觀察病情變化，隨時採取必要措施：
5、轉運前應給予脫水、降壓等治療，.給予鎮靜、止痛藥，並絕對臥床休息;
6、運送過程中儘量避免震動;
7、出血量大時可行腦室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性腦脊液;頭顱CT或腰椎穿刺可確認;
8、積極查找原因，對顱內動脈和顱內靜脈畸形者，確認後行手術根治;
9、隨時注意血壓變化;
10、保持患者心情愉快，避免情緒緊張。
蛛網膜下腔出血病人常因心、肺、腎等臟器功能差而不能耐受“如此打擊”，可繼發呼吸道、肺感染、泌尿道感染等，抗感染治療、降溫治療都十分重要。若無禁忌應儘早行腦血管造影檢查，發現動脈瘤，若病人可耐受手術，最好能在病後一週內進行，可 大大降低該病的死亡率和出血復發的危險性。內科治療用於術前、術後或不適宜手術的病人，其措施應包括：臥床休息四周、儘量減少活動和精神不安、避免用力大便、補充營養、維持水鹽和酸鹼平衡及以上所列的藥物治療。不論是手術治療或是內科治療後，一定要預防再出血的發生。主要措施有：避免重體力勞動、情緒激動、控制血壓，另外對可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心臟病、肥胖、高血脂、吸菸、過度飲酒等疾病和不良生活習慣，應及時治療，養成良好的生活習慣，適當調整和控制飲食，保持積極愉快樂觀的生活態度，對預防蛛網膜下腔出血的發生都有一定的價值。
中醫分證論治
肝風內動，肝陽暴亢
(1)治法：鎮肝熄風，平肝潛陽。
(2)方劑：鎮肝熄風湯加減。
(3)組成：懷牛膝15g，代赭石15g(先煎)，生龍骨20g(先煎)，生牡蠣20g(先煎)，生龜甲30g(先煎)，白芍藥16g，玄參10g，天門冬15g，川楝子10g，生麥芽20g，茵陳20g，甘草5g。
(4)備選方：羚角鉤藤湯，適用於肝陽暴亢，兼見風火上擾，口噤不開者。山羊角30g(先煎)，鉤藤6g(後下)，白芍藥15g，丹皮10g，菊花10g，梔子10g，黃芩10g，牛膝15g，生地黃15g，石決明30g(先煎)，生甘草6g。
(5)加減：神志不清，表情淡漠者加石菖蒲、鬱金、天竺黃各12g;譫語妄動者加黃連6g，竹葉、蓮子心各12g;大便秘結者加大黃6g、玄明粉15g(包煎);抽搐項強甚者加天麻12g，全蠍、殭蠶各8g，白附子10g，羚羊角粉4g;若痰多黃稠者，加膽南星12g、竹瀝10ml。
(6)臨證事宜：本方重在鎮肝潛陽熄風，對本型蛛網膜下腔出血療效尚好，若頭痛甚劇，脅痛，口苦面紅，便秘溲赤，苔黃，脈弦數，肝火偏旺者，宜加用清肝洩火之品如龍膽草、鬱金等對症治療。
肝腎不足，虛火上擾
(1)治法：滋補肝腎，清熱降火。
(2)方劑：知柏地黃丸加減。
(3)組成：知母lOg，黃柏10g，山藥30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，熟地黃20g，茯苓15g，澤瀉15g。
(4)備選方：杞菊地黃湯，適用於肝。腎陰虛，眼乾目澀、頭部空痛者。熟地黃20g，枸杞子15g，菊花15g，山茱萸15g，山藥30g，丹皮10g，澤瀉20g，蒲黃10g，茯苓20g，旱蓮草10g，女貞子15g。
(5)加減：目乾眼澀，虛熱較甚者，加大知母、黃柏用量，並加用枸杞子10g，菊花15g，白薇、銀柴胡、青蒿各15g;頸項強直，四肢抽搐者，加全蠍、蜈蚣各6g，殭蠶8g;心煩失眠，夜寐不安者加柏子仁、炒棗仁各15g，黃連4g，阿膠12g;血虛兼見血瘀、舌質黯或瘀點者，加阿膠、當歸、桃仁各12g，川芎20g。
(6)臨證事宜：本方重在滋陰清熱降火，若頭痛面白而惡寒，四肢不溫，舌淡，脈沉細而緩，陰損及陽，治宜溫腎健脾，回陽救逆，養血填精。
痰濁內阻，清竅矇蔽
(1)治法：滌痰通竅，化濁開閉。
(2)方劑：滌痰湯加減。
(3)組成：制南星lOg，制半夏10g，炒枳實15g，茯苓20g，橘紅10g，石菖蒲10g，人參10g，竹茹10g，甘草5g。
(4)備選方：溫膽湯，適用於痰熱內閉清竅者。法半夏10g，陳皮10g，膽南星10g，枳實15g，黃芩10g，生大黃6g(後下)，鉤藤10g(後下)，茯苓20g，石菖蒲10g，生甘草5g。
(5)加減：痰熱明顯者加黃芩12g、生大黃6g、天竺黃12g;納谷不香者加炒白朮10g、雞內金4g、炒谷麥芽各15g;痰多清稀者加蒼朮、厚朴各12g;頸項強直者，加全蠍、蜈蚣各6g，石決明30g(先煎)，殭蠶8g。
(6)臨證事宜：痰濁蘊久化熱，症見口苦，大便乾結，苔黃膩，脈滑數，治宜清熱燥溼，化痰行氣。肝鬱氣滯，瘀血阻絡
(1)治法：疏肝解鬱，行氣活血化瘀。
(2)方劑：血府逐瘀湯加減。
(3)組成：柴胡lOg，枳殼15g，桔梗10g，牛膝15g，當歸15g，川芎10g，赤芍10g，生地黃15g，桃仁10g，紅花15g，甘草5g。
(4)備選方：通竅活血湯，適用於瘀血阻竅，頭痛部位固定如針刺者，當歸15g，懷牛膝15g，川芎10g，赤芍1
疾病預後
腦蛛網膜下腔出血後的病程及預後取決於其病因、病情、血壓情況、年齡及神經系統體徵。動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血預後較差，腦血管畸形所致的蛛網膜下腔出血常較易於恢復。原因不明者預後較好，復發機會較少。年老體弱者，意識障礙進行性加重，血壓增高和顱內壓明顯增高或偏癱、失語、抽搐者預後均較差。
