口咽性吞嚥困難與環嚥肌切開術

　　口咽性吞嚥困難可由多種病因引起，包括神經系統疾病、肌肉病變、結構異常、感染等。自1951年Kaplan首次報道應用環嚥肌切開術治療一例脊髓灰質炎的病人取得較好的療效後，環嚥肌切開術被廣泛應用於治療各種病因所致的口咽性吞嚥困難。
　　一、口咽性吞嚥困難
　　吞嚥過程分為口腔準備期、咽期、食管期，其中任何環節的異常，無論是食管本身或食管外病變引起的結構異常，食管本身或伴全身疾病引起的動力異常，均可引起吞嚥困難。可根據部位分為口咽性和食管性吞嚥困難，口咽性吞嚥困難表現為一開始吞嚥就有困難，食團難以進入食管阻塞於咽喉腔。由於口咽部和吞嚥、呼吸、發音功能都有密切的關係，口咽性吞嚥困難可以包括三個方面的表現：食團難以被從口咽部推進到頸段食管；食團被阻後出現咽口反流、咽鼻反流；食團滯留咽喉部引起嗆咳、誤吸、構音障礙。
　　口咽性吞嚥困難是一種較常見的症狀，尤其是在老年人中多見，有報道在50歲以上的人群中有16％~22％曾出現過口咽性吞嚥困難。其病因多樣主要包括以下幾類：
　　1、神經系統疾病：幾乎任何中樞神經系統的疾病都可能引起口咽性吞嚥困難，包括腦血管病變、腫瘤、脊髓灰質炎、帕金森病等許多種疾病，某些周圍神經病變如迷走神經損傷等也可引起口咽性吞嚥困難。神經系統病變由於破壞了舌、軟顎、喉、會厭、咽和食管上括約肌等結構的精細協調而產生症狀，其中腦血管意外最常見。在單側半球腦血管意外後兩週86％的病人吞嚥功能是正常的，但如果病變累及雙側半球、腦幹或面積較大就極有可能導致嚴重持續的吞嚥困難。
　　2、肌源性疾病：無論是運動終板還是肌纖維本身的病變都可能引起口咽性吞嚥困難，常見的有：重症肌無力、多發性肌炎、口咽部肌肉萎縮等。
　　3、食管上括約肌功能障礙：如環嚥肌失弛症、Zenker憩室。
　　4、局部病變：如咽部炎症、腫瘤。
　　5、其他：口咽性吞嚥困難可以是胃食管反流引起的的一種生理防禦反應；可以在頭頸部手術後或放療後出現。
　　二、食管上括約肌（UES）的解剖和生理
　　食管上括約肌在功能上定義為咽和頸段食管間的腔內高壓帶。其生理作用在於防止空氣在吸氣時進入消化道和阻止食管內容物反流至下嚥造成誤吸。食管上括約肌在吞嚥時短暫開放以允許食團進入食管，在打嗝和嘔吐時開放以允許氣體和胃內容物通過。UES在解剖上由軟骨和肌肉組成，環狀軟骨從前方一直延伸到後方後壁內面還包括勺狀軟骨和勺內肌，側壁及後壁由肌肉組成包括環嚥肌、嚥下縮肌、食管口側縱形肌。一般認為環嚥肌是執行UES功能的主要肌肉，因此UES經常被認為就是環嚥肌。
　　環嚥肌從環狀軟骨的後外側發出，由直徑25-35μm的橫紋肌纖維組成，形成一水平的肌性環，但其肌纖維方向並不嚴格平行。與大多數橫紋肌不同環嚥肌富含彈性結締組織，與結締組織骨架連接，含有快收縮和慢收縮兩種肌纖維以後者為主，其最適初長是靜息長度的1.7倍，這些特性使環嚥肌可以保持靜息張力並在受力時可以伸展開放。現有的研究證實：UES的峰壓和環嚥肌部位一致而食管口側縱形肌從組織學上不具備括約肌的特性；環嚥肌而不是嚥下縮肌持續保持基礎的張力，在吞嚥時開放，肌電活動與UES的壓力改變相關；因此大部分學者均認為環嚥肌是UES功能的基礎[10]。
　　食管測壓的結果顯示UES高壓帶位於咽開口以下，長約2-4cm。在解剖上高壓帶與軟骨和肌肉組成的下嚥結構相對應，包括：環狀軟骨、勺狀軟骨、嚥下縮肌和環嚥肌，而環嚥肌僅僅長1cm左右，不可能形成2-4cm的高壓帶。結合食管造影的結果有的學者認為環嚥肌構成了UES的下1/3，嚥下縮肌構成其上2/3，UES的開放包括環嚥肌和嚥下縮肌的鬆弛，同時喉應向前上運動。
　　三、環嚥肌切開術的手術適應症
　　食物進入食管要求口咽部肌肉產生適當的推力、喉向前向上運動、食管上括約肌適時的開放三者結合，而環嚥肌切開術僅僅可解決環嚥肌開放的問題，因此環嚥肌切開術不能解決所有的口咽性吞嚥困難，其理想適應症是：
　　1、由於食管上括約肌不能開放引起的口咽性吞嚥困難
　　2、病人口咽對食團有充分的推力，食團在口咽通過順利
　　3、喉的運動正常或接近正常
　　4、沒有嚴重的胃食管反流
　　5、沒有構音障礙、失語
　　6、腦血管意外的病人應該在觀察6個月以後手術
　　在術前檢查中動態食管鋇餐造影是應用最為廣泛、最經典的方法。可以方便的觀察到咽和食管上括約肌的異常，在吞嚥過程中鋇劑佔據下嚥50％以上或食管上括約肌部位鋇劑滯留可以認為是食管上括約肌開放異常。但對咽蠕動的評價不夠敏感。
　　食管測壓近年來應用越來越多，它可以提供量化的數據，評價協調性和鬆弛性是否異常。但目前大多學者認為靜息壓的測定沒有意義，因為正常值和異常值的範圍有一定的重疊，而且靜息壓的測定受應激、睡眠、呼吸等多種因素的影響，正常值本身也有爭議。不過有的學者認為測壓的準確性可以達到90％高於動態食管鋇餐造影，兩者同時應用更有指導意義。
　　有關環嚥肌切開術的禁忌症文獻不多，一般認為口咽無力推進食團是絕對禁忌。
　　四、手術操作
　　環嚥肌切開術是一個成型手術，多數作者都採用以下方法
　　病人仰臥位，全身麻醉，頭偏向右側。左側胸鎖乳突肌前緣切口，將胸鎖乳突肌遊離後向後外側牽拉，切斷肩胛舌骨肌、甲狀腺中靜脈、甲狀腺下動脈，暴露氣管和食管。保護好喉返神經，向前牽拉氣管和食管，暴露食管後壁。在後正中線上辨認出環嚥肌，從環嚥肌下緣下2cm開始切開肌層，直至甲狀舌骨膜水平全長約6cm.。向一側遊離肌瓣並切除，避免日後肌層癒合。
　　有學者推薦更廣泛的切除但並未得到公認。
　　五、手術併發症
　　一般認為環嚥肌切開術是一個比較安全的手術，術後併發症不多如傷口感染、暫時性聲帶麻痺、咽或食管瘻即使發生也都比較容易處理。但在較早期的文獻中圍手術期死亡率曾高達20％左右，進一步分析發現這其中大部分病人均伴有嚴重的呼吸功能障礙、肺通氣功能和咳嗽、咯痰功能低下，術後大多死於肺部感染。在後來加強了對病人的篩選，併發症發生率大大降低。
　　六、手術療效
　　環嚥肌切開術對大部分口咽性吞嚥困難可有一定的療效。Loizou等為25例運動神經性疾病導致口咽性吞嚥困難的病人進行了手術，有15例病人得到了不同程度的好轉。Poirier等的40例神經源性疾病導致口咽性吞嚥困難的病人中有20例術後吞嚥困難消失，有7例術後吞嚥困難改善。另外他對1996年前的英文文獻作了總結，其中：腦血管病變86例，顯著改善22例，中度改善35例；肌萎縮側索硬化55例，顯著改善25例，中度改善14例；球麻痺和假性球麻痺22例，顯著改善1例，中度改善8例；其他中樞神經系統病變66例，顯著改善6例；創傷12例，顯著改善3例，中度改善1例；周圍神經系統病變21例，顯著改善7例，中度改善3例。總的來說在符合適應症的病人中大約有75％的病人可能得到不同程度的改善。
　　七、一些替代方法
　　目前有一些環嚥肌切開術的替代方法，目的是在更小的創傷下打開食管上括約肌，改善吞嚥困難。主要包括：內鏡激光環嚥肌切開術，適用於一般情況差、風險大的患者；氣囊擴張，在懷疑環嚥肌纖維化時應用可能效果最好；肉毒素注射，可經皮或經內鏡進行，應用於環嚥肌不鬆弛的患者，創傷小可在局部麻醉下進行；都尚在嘗試階段，還不能取代常規的環嚥肌切開術。
　　綜上所述：各種病因所致的口咽性吞嚥困難中，如果口咽部肌肉可產生適當的推力、喉向前向上運動基本正常而食管上括約肌開放障礙，環嚥肌切開術是一種較為成熟、效果好、併發症發生率低的治療方法，但需認真篩選病例。另外雖然傳統上稱為環嚥肌切開術但從手術操作可以看出實際上包括了嚥下縮肌和食管上段縱行肌一部分，稱為食管上括約肌切開術可能更加合理。