慢性前列腺炎應在身體和精神上進行治療

　　慢性前列腺炎是青壯年男性常見疾病，臨床表現為排尿異常和會陰、小腹等前列腺盆腔區域疼痛兩大類症狀，或伴有心理異常變化等精神障礙類症狀。隨著社會經濟的快速發展，生活、工作方式的變革，以及社會―生物―心理醫學模式的普及，慢性前列腺炎發病率逐步升高，臨床症狀也從以軀體症狀為主向軀體症狀與心理症狀並重轉變，而且其心理症狀與軀體症狀密切相關，相互影響，導致慢性前列腺炎纏綿難愈，嚴重影響患者的生活質量與心理健康。於是，我們提出慢性前列腺炎也屬於身心疾病的範疇，對慢性前列腺炎心理症狀應予以重視，對其進行身心同治才能取得更好的療效。下文就對慢性前列腺炎身心同治進行深入的探討。
　　1、慢性前列腺炎屬於身心疾病的理論基礎
　　身心疾病又稱生理心理障礙，是與心理社會因素高度相關的、出現軀體症狀、生理功能紊亂以及器質性損害的疾病，在疾病發生、發展、轉歸和防治過程中，心理社會因素起重要作用[1-2] 。身心疾病與其他單純生理疾患的最大區別在於身心疾病的發展全過程中，社會、心理、生理因素相互影響作用貫穿始終。臨床上把久治不愈，長期影響人們身心健康的疾病都歸於身心疾病的範疇，諸如高血壓、冠心病、哮喘、癌症等等都被歸劃為身心疾病。越來越多的慢性前列腺炎患者臨床表現軀體症狀與心理症狀並存，且相互影響，尤其是心理症狀貫穿始終，嚴重影響患者的身心健康，應屬身心疾病的範疇。
　　1.1、慢性前列腺炎心理症狀凸顯
　　慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)是指前列腺在病原體或某些非感染因素作用下，患者出現以骨盆區域疼痛或不適、排尿異常等症狀為特徵的一組疾病。但是，由於慢性前列腺炎的發病機制、病理生理學改變還不十分清楚。越來越多的男科專業醫師認為慢性前列腺炎具有異質性，是具有不同病因或多種機制、不同臨床表現、不同疾病進程且對治療有不同反應的臨床綜合徵。其臨床表現以骨盆區域疼痛和排尿異常兩大類症狀為主，或伴有焦慮、抑鬱等精神障礙類症狀，或伴有性功能障礙等。
　　隨著生物―社會―心理醫學模式的發展，社會快速發展帶來的生活、工作方式的轉變以及人們心理的重大變化。導致慢性前列腺炎臨床表現發生較大變化，精神障礙類臨床表現凸顯，而且嚴重影響疾病的進展、治療及預後。郝宗耀等[3] 調查3 000例CP患者的生活質量，68. 3％ 的患者的症狀評分為中度，其中80. 0％的生活質量影響為重度。李海成等[4]對慢性前列腺炎患者進行調查研究顯示慢性前列腺炎患者伴有焦慮、抑鬱的發生率分別為41. 0％和54. 5％。胡曉華等[5] 以漢密爾頓量表( HAMD) 對489 例慢性前列腺炎患者進行評估，發現58％的患者伴有焦慮、抑鬱症狀( 21~ 35 分) ，其中6％的患者有自殺念頭，2％自殺未遂。認為焦慮狀態、抑鬱症是慢性前列腺炎患者普遍存在的情緒障礙。陳修德等[7]對前列腺炎患者進行的精神心理學調查顯示，約30％~80％患者有不同程度的精神障礙，其中20％~50％ 為嚴重精神障礙，突出的精神症狀為焦慮、抑鬱、情緒不穩定、男性特徵弱化和性功能障礙，而且病程越長、NIH-CPSI 評分越高，情緒障礙程度越重。
　　因此基於對慢性前列腺炎臨床表現及研究的重新評估，國外研究者目前制定了能夠對慢性前列腺炎進行分類並指導臨床個性化治療的表型分類系統―UPOINT。UPOINT 由6 個獨立的因子組成，分別為排尿症狀( U) 、社會心理的( P) 、器官特異性的( O) 、感染( I) 、神經/系統性的( N) 及盆底肌疼痛(T)。UPOINT 的劃分是根據患者的臨床特徵來確定的，即將慢性前列腺炎的臨床表現症狀進行獨立的分類，從而每個慢性前列腺炎患者就成為了一個或多個表型的組合。而每個獨立的表型在慢性前列腺炎中的地位又有很大差異，其中心理因子就佔有重要的地位。Shoskes 等[8]研究了90 例慢性前列腺炎患者的UPOINT 分型特徵。
　　UPOINT 各個因子所佔的比例分別為: 52％、34％、61％、16％、37％ 及53％。單一因子佔22％，2 個因子佔33％，3 個因子佔22％，4 個因子佔14％，5及6 個因子佔8％。對患者生活質量及行為影響最大的是P、N及T因子，而非與前列腺本身有關的O因子。因此，慢性前列腺炎中精神心理症狀已經開始被獨立關注並引起重視，而其對疾病的影響也將會被更多的研究，採取積極的措施與方法應對心理症狀將會得到廣大男科醫師的認同與重視。
　　1.2、慢性前列腺炎纏綿反覆加重心理症狀
　　慢性前列腺炎臨床首發症狀以軀體症狀為主，表現為排尿異常和前列腺盆腔區域疼痛，臨床以尿頻、尿等待、滴白等排尿異常和會陰、小腹、睪丸等部位疼痛最為常見。首發症狀即表現為心理障礙非常少見，心理症狀多是由於慢性前列腺炎反覆纏綿，病程較長，在疾病後期出現的伴發症狀。據臨床調查顯示，尿頻和疼痛症狀是嚴重影響患者生活質量並容易誘發其心理症狀的兩大症狀。而且疼痛症狀是導致生活質量下降的主要因素，對生活質量的影響較尿頻更為嚴重[9，10]。因此，慢性前列腺炎患者由於疼痛和尿頻的長期存在與反覆發作，往往伴有焦慮、抑鬱等精神障礙，導致生活質量嚴重下降。
　　另外，慢性前列腺炎患者多有長期求醫的經歷，由於臨床醫生對該病的認識不足以及醫學認識的侷限，導致多數患者有過挫折的就醫經歷。這些挫折的就醫經歷和過高的治療期望以及反覆出現與長期存在的症狀就很容易誘發其精神障礙的出現。因此慢性前列腺炎纏綿反覆不但會誘發其心理症狀甚至會進一步加重其心理症狀的表現程度。
　　1.3、社會環境因素導致慢性前列腺炎心理症狀凸顯
　　慢性前列腺炎心理症狀高發、地位凸顯，也與人們所處的社會環境變化等方面有密切的關係。主要表現在以下幾個方面。1、在中國經濟快速發展的同時，人們工作、生活等各方面的壓力也在快速增加。據調查顯示，中國人現在所面對的壓力已經位列全球第一位，在壓力逐步增加的同時，精神障礙類疾病發病率急劇上升[11]。因此中國人現在普遍存在由壓力過大等原因導致的焦慮、抑鬱、強迫等精神障礙疾病。而本身就有精神障礙的人一旦被確診為慢性前列腺炎，由於對於本病錯誤的認識以及過度的關注疾病等就會加重其心理症狀，尤其是患有焦慮症和抑鬱症的患者。
　　2、慢性前列腺炎是男性常見的疾病，約有50％的男人在人生的某個階段受到過慢性前列腺炎的困擾，因此其就像感冒一樣，並不可怕。但是由於網絡、電視、廣播等宣傳媒介，尤其是網絡關於慢性前列腺炎錯誤知識過度氾濫的傳播，導致人們對其有很多錯誤的認識。很多人會錯誤的認為慢性前列腺炎是性病、會引起腎功能的損害甚至導致尿毒症、會導致不育症、導致性功能下降等。
　　3、慢性前列腺炎患者很多都有不良的就醫記錄，被過度診斷、過度治療而且被灌輸錯誤的觀念等。這些有不良就診記錄的患者由於反覆經歷挫折的治療，對疾病的治療失去信心，而被過度診斷與治療，錯誤觀念的灌輸，則導致對該病有錯誤的認識與過度的擔憂，消耗大量錢財卻治療無果，很容易導致患者出現抑鬱、焦慮、過度擔憂、失去信心等精神障礙類心理症狀。
　　1.4、慢性前列腺炎軀體症狀與心理症狀相互影響
　　張介賓說：“形者神之體，神者形之用;無神則形不可活，無形則神無以生”。可見中醫很早就認識到身和心(軀體和精神)是相互依存，又是相互影響相互作用的。因此許多心理疾病的產生是與軀體因素有直接關係的，同樣許多軀體疾病也是以壓抑、焦慮等心理問題為誘因的。而慢性前列腺炎的軀體症狀和心理症狀也是相互影響、相互作用，甚至正是二者的相互影響導致慢性前列腺炎纏綿反覆。Miller 報道[12]，情緒緊張和抑鬱是CP 發生、發展和遷延不逾的一個潛在因素。Osbom 等發現[13]，焦慮症狀等精神心理因素可能引起尿流動力學的變化。
　　國內學者也認為焦慮、抑鬱、恐懼、緊張等通過精神→神經遞質→神經這一環路，引起後尿道和膀胱神經肌肉功能障礙，自主神經功能失調導致慢性前列腺炎[14]。精神心理因素的影響會導致神經內分泌的失衡，誘發或加重了後尿道神經-肌肉功能的紊亂，造成後尿道神經肌肉功能失調，導致骨盆區域疼痛及排尿功能失調[7]。通過大量的臨床研究可以證實慢性前列腺炎的心理症狀可以影響甚至加重其軀體症狀，而軀體症狀正是導致其心理症狀出現的物質基礎。所以慢性前列腺炎軀體症狀與心理症狀並存，相互影響，相互作用，是其纏綿反覆的根本原因。
　　2、慢性前列腺炎應該身心同治
　　基於對慢性前列腺炎的重新認識，意識到其心理症狀佔有的重要地位，治療時不但要緩解消除軀體症狀，更要重視心理症狀的疏導與治療，因此慢性前列腺炎應該身心同治，才能達到更好的治療效果。
　　2.1、採用中西結合的綜合療法治療軀體症狀
　　隨著中西醫對慢性前列腺炎的研究進展及重新認識，現代醫學已經從以抗生素治療為主轉變為以個體化治療為主的綜合治療;中醫則轉變為以辨證論治為核心，活血化瘀貫穿始終，內外治結合的綜合治療。但是我們在臨床中發現單純的中醫或西醫並不能解決慢性前列腺炎的所有問題，因此中西結合的綜合療法成為治療慢性前列腺炎的趨勢。
　　中西醫在治療前列腺炎方面都有各自的優勢與劣勢，中西醫之間取長補短、中西合璧將會取得較好的治療效果。中西醫在治療慢性前列腺炎的不同症狀表現上，各有優劣，所以，一定要明確各自的優勢，選擇最有效的方法針對相應的臨床表現。現代醫學的優勢在於抗感染、解除排尿梗阻等方面。當慢性前列腺炎有明確的感染，或者主要以排尿異常為臨床表現者，應該選用西醫的治療方案來對抗感染和解除尿路梗阻等排尿異常症狀。而中醫的優勢在於改善軀體症狀、緩解疼痛等方面。
　　當慢性前列腺炎是以前列腺盆底周圍區域疼痛為主並伴有腰痠、乏力等軀體症狀時，首選中醫療法。尤其是中醫近年來提出的從瘀論治、從絡論治等活血化瘀通絡法可以有效的緩解或消除慢性前列腺炎的疼痛症狀[15，16]，而配合一些外治法如臍療、直腸給藥等還可以顯著提高療效。因此對於慢性前列腺炎的軀體症狀我們常常需要中西結合的療法，明確中西醫的優勢所在，分清西醫分型、中醫證型，根據不同臨床表現採取最有效的措施綜合治療才能取得理想的效果。
　　2.2、藥物治療配合心理疏導治療心理症狀
　　清吳師機<理瀹駢文》說：“情慾之感，非藥能愈，七情之病，當以情治”。因此採用藥物治療配合心理療法才能有效解除患者心理症狀。慢性前列腺炎患者常見的心理症狀為焦慮、抑鬱，因此藥物治療主要以抗抑鬱、抗焦慮藥物為主。我們臨床上常用的為選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(ssris)類抗抑鬱藥物。其基本藥理是通過抑制神經突觸細胞對神經遞質5羥色胺的再吸收以增加細胞外可以和突觸後受體結合的5羥色胺水平，從而發揮抗抑鬱和抗焦慮的作用，用於治療各種抑鬱症，常用的ssris有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明及西酞普蘭。
　　經大量研究證實[17-20]，抗抑鬱藥不但可以有效緩解慢性前列腺炎患者的心理症狀如焦慮、抑鬱等，改善情緒障礙，還能降低盆腔神經肌肉組織的張力和興奮性，解除功能性尿道梗阻，緩解排尿困難的症狀，以及通過緩解後尿道神經―肌肉功能的紊亂，降低患者疼痛敏感性，進而緩解疼痛症狀。因此消除精神緊張有利於症狀緩解，抗焦慮及抗抑鬱藥治療前列腺炎的病理生理基礎即在於此，因此，有心理精神障礙的前列腺炎患者，應儘早使用抗抑鬱藥[21]。
　　使用抗抑鬱藥注意事項：1、抗抑鬱藥起效慢，通常要2-3周後才能起效;2、主要不良反應為頭暈、胃腸道不適等，由於抗抑鬱藥起效慢，因此其副作用要早於治療作用出現，但其副作用7-10天后會自行消失，需要提前向患者說明;3、從小劑量開始，根據患者的反應及時調整藥物劑量;4、一旦選擇抗抑鬱藥，一般建議至少堅持使用三個月以上，根據患者的臨床反應再逐步調整劑量或減量、停藥。
　　藥物治療可以有效控制患者精神障礙的進展，但是如果患者的心理癥結無法解除，其心理症狀可以持續存在甚至會進一步加重。因此在藥物治療的同時配合心理疏導意義重大。對患者進行心理疏導主要從以下幾個方面：1、對患者給予熱情、尊重、同情、接納的態度，耐心傾聽其主訴，支持和鼓勵患者主動描述對病情的認識和自我的心理狀態，適時做出必要的科學的信息反饋，取得患者信任，建立良好的醫患關係。2、讓患者瞭解正確的慢性前列腺炎知識和慢性前列腺炎的形成原因，以及飲食、情緒、生活工作方式等對慢性前列腺炎的影響，糾正錯誤知識和觀念，樹立治療信心。3、解除病人的思想顧慮。多數慢性前列腺炎患者，由於網絡、廣告等方面的錯誤宣傳與誤導，對前列腺炎知識有著錯誤的認識，心理顧慮較多，壓力較大。醫生應該給予患者認真的解釋，解除患者的思想顧慮。4、教育患者避免過度關注疾病。對於焦慮、抑鬱等精神障礙較為嚴重的患者，要進行反覆的解釋、安慰甚至說服等教育方式，使其避免過度關注病情，轉移到工作等其他方面，減輕心理負擔，使其對治療態度和認知有積極改變。
　　總結
　　國外醫學專家認為人類社會從本世紀已經從傳染病時代、生活方式病時代進入到精神疾病時代。但由於我國經濟的快速發展，我國現在仍呈現出生活方式疾病和精神疾病同時存在的局面，但精神疾病地位開始凸顯。而慢性前列腺炎也從以感染為核心轉變為多個獨立因子並存且心理因子地位凸顯的特點。因此在醫學專家一致認為慢性前列腺炎是綜合症之後，開始逐步認同它是個身心疾病。身心疾病有一個特點就是久治不愈，長期影響人們身心健康，慢性前列腺亦是如此。
　　但是我們在臨床中發現慢性前列腺炎身心同治可以取得較好的療效。在治療軀體症狀的同時，兼顧心理症狀的治療可以明顯提高有效率，尤其是對於心理症狀明顯者儘早使用抗抑鬱藥物意義重大，再配合心理疏導，解除患者心理癥結，可有效改善患者心理症狀，從而進一步改善軀體症狀，提高臨床療效。但是，臨床中仍有部分難治性慢性前列腺炎，此類患者用盡各種治療方案，配合抗抑鬱藥物、心理疏導仍無法改善其臨床症狀，而且患者一旦想到疾病本身，症狀將會加重。我們猜測可能與其大腦皮層受到症狀的長期困擾而出現微小的興奮灶有關，但尚需進一步的科學驗證。