宮頸癌的放射治療和進展

　　宮頸癌的放射治療（以下簡稱放療），由腔內鐳療開始至今已超過一個世紀，目前仍是宮頸癌的基本治療方法之一。根據FIGO國際年報，1982～1993年間在世界範圍內，宮頸癌的治療與放療有關的病例超過80％。放療適應症廣泛，各期宮頸浸潤癌均可採用放療，不適於手術的原位癌患者，亦可採用放療；晚期患者、不宜行根治性放療者，亦可採用放療行姑息性治療，以改善症狀，延長生命。近幾十年來，宮頸癌放療技術有了不少進展。下面對宮頸癌放療的現狀及進展加以簡述。
　　1、腔內放療技術的發展
　　腔內鐳療開創了宮頸癌治療的新紀元，但是腔內鐳療長期以來未解決工作人員受量問題。自上世紀60年代開始的腔內後裝技術解決了工作人員的防護問題。後裝治療經由手工後裝到機械控制發展到今日計算機控制、帶有治療計劃系統的多功能後裝治療機。這種多功能後裝機目前已廣泛應用於宮頸癌的放療中。
　　傳統腔內治療應用的是低劑量率腔內治療，由於應用時間較長，積累了較多經驗。伴隨著後裝技術的出現，高劑量率腔內治療開始應用於宮頸癌的放療。由於高劑量率治療時間短，方便了病人，提高了治療病人的數量，因而特別受發展中國家歡迎。國內目前多采用高劑量率治療，放射源多采用易於防護、短半衰期的192Ir源。此外，放射源的微型化使得近距離治療特別是組織間插植治療更為方便。
　　放射源中，252鐦的臨床應用為近幾年的一個進展。252鐦作為腔內放療的中子源目前已在幾個國家臨床應用，且已用於後裝腔內放療。我國亦已有252鐦後裝機及用於宮頸癌放療的臨床報道。
　　2、體外照射技術的改進
　　宮頸癌體外照射可彌補腔內治療的不足，增加A點以外的宮旁浸潤區和淋巴轉移區的劑量。一個世紀以來，體外照射治療機經歷了從常規X線治療機到60鈷治療機到目前多種加速器的應用三個階段。能量的不斷增加，增加了深部劑量，減少了皮膚劑量，提高了療效，減少了副作用。從臨床使用技術上講，除垂直照射外，亦出現旋轉、鐘擺及等中心技術應用於宮頸癌放療的報告。而且隨著計算機技術和影像學技術的發展，近年出現了γ刀、χ刀、三維適形照射、調強治療等新技術。這些新技術用於宮頸癌的治療尚處於探索階段，尚不能取代目前體外照射與腔內照射相結合的常規放療。
　　3、宮頸癌單純放療中應注意的幾個問題
　　各家放療單位所用的機器不同，採用的放療方法也不盡相同，他們均積累了自己的經驗，但是宮頸癌單純放療中有一些共同的原則和應注意的問題：
　　3.1、消除量 消除量是指外生型、體積大的腫瘤給予一定劑量，使之大致恢復至正常宮頸外形的劑量。一般在開始放療時，施行陰道治療或組織插植。消除量可以源旁10L處作劑量參照點，一般消除量10～20Gy。應注意腫瘤消除需要時間，故當治療開始之初，在全盆照射時給予消除量，當全盆照射結束時，宮頸外形得以恢復。
　　3.2、注意宮腔劑量 宮頸癌的臨床分期，雖然已不依宮腔侵犯與否作為條件，但宮體受累還是常見的。Nogachi等報道，宮腔受侵在Ib期為7.8％,IIa期為25.5％，IIb期38.2％，總受累率為21.6％，而宮體受累又常伴淋巴及周圍組織的轉移，所以不應忽視宮體因素，應注意宮體受量。若僅考慮宮頸及宮旁的劑量，忽視宮體受量，可能易致宮體復發。
　　3.3、子宮移位 臨床常見，由於某些原因，如炎症、腫瘤，盆腔手術等常致子宮位置不在盆腔中，而是側向移位。此時應考慮宮腔治療時，對宮旁劑量的影響（遠離側劑量降低，移位側劑量增加）。應仔細分析造成移位的原因，並對體外劑量加以調整，以彌補對宮旁劑量的影響。
　　3.4、注意宮腔、陰道解剖位置 正常宮體前傾，子宮與陰道成一定角度，治療時應考慮此一因素對劑量及分佈的影響。宮腔和陰道分別治療，可減少這種影響，並減少宮口水平、直腸、膀胱部位的劑量率，對減少併發症有益。
　　3.5、個別對待 某種方案不一定適合每個具體的病例，應根據病人的具體情況及治療設備和經驗，在上述的原則的基礎上進行調整，如：宮頸早期浸潤癌，單純腔內放療即可；陰道侵犯多且狹窄，宮頸呈空洞合併炎症，治療從全盆照射開始，並可增加全盆照射劑量，相應減少腔內治療劑量；明顯陰道浸潤腫物或孤立轉移可用陰道塞子或模子進行治療；對於宮頸殘端癌 應適當增加體外劑量，腔內劑量因無宮體量減少，具體劑量以殘端宮頸管的長度、陰道彈性、病變情況及體外照射方式與劑量考慮。合併卵巢腫瘤或炎性包塊者，可考慮行手術切除。
　　4、放療與手術的聯合治療
　　放療與手術的聯合治療包括術前照射和術後照射。
　　對於宮頸癌根治術後放療的價值尚有爭議。有學者認為，術後照射可以提高生存率；但也有學者持相反意見，認為術後照射不但不能提高生存率，反而增加嚴重併發症的發生率。我們認為，應嚴格掌握宮頸癌的手術指徵，不能把一些不適於手術的病例進行不適當的手術，而以放療來“補洞”。當然，對盆腔或腹主動脈旁淋巴轉移或血管及淋巴管有瘤栓等某些具有預後不良因素及切緣未淨或疑未淨的病例，可考慮輔助應用術後放療。術後放療多以體外照射為主，陰道殘端有癌者則予腔內治療。應注意，術後照射併發症的發生與嚴重度與手術廣泛程度，放射野面積及劑量有關。
　　術前放療近幾年受到關注，這主要是因為一些具有不良預後因素的病例如局部腫瘤巨大的Ib2期病例單純手術療效較差。人們發現通過術前腔內放療可改善局部情況，使腫瘤體積縮小，提高手術切除率。由於根治性盆腔放療後再行廣泛性子宮切除及盆腔淋巴清掃，併發症很多，因此在多數單位，術前放療一般僅予腔內治療，劑量給予腔內全量放療的1/3～1/2。由於腫瘤消除需要一定的時間，因此切忌放療後手術過早而失去術前放療的意義。如術前予腔內放療的半量則可於兩週後進行手術。
　　5、放療與化療的聯合治療
　　放療與化療的聯合治療中，先化療再放療（所謂的新輔助化療，neoadjuvant chemotherapy）和化、放療同時進行（concurrent radiotherapy and chemotherapy）兩種治療方法近年來研究較多。由於宮頸癌病灶多較為侷限且宮頸癌對放療較為敏感，加之一些臨床試驗未證實新輔助化療可提高宮頸癌放療的療效，因而不提倡宮頸癌新輔助化療常規用於宮頸癌放療病人。而關於化、放療同時用於宮頸癌治療的方案，國外的不少臨床試驗已顯示出鼓舞人心的結論，目前國內不少單位正在進行這種治療方案的臨床觀察。
　　宮頸癌的防治及護理現狀
　　一、宮頸癌的癌前病變：CIN
　　l 1、宮頸上皮內瘤變（Cervical intraepithelial neoplasia, CIN）
　　l 2、宮頸不典型增生（Dysplasia）
　　l 3、鱗狀上皮內病變（Squomous intraepithial lesion, SIL）：包括
　　低度鱗狀上皮內病變（LSIL）和高度鱗狀上皮內病變（HSIL）。
　　宮頸癌的癌前病變診斷方法：
　　細胞學+陰道鏡+頸管刮術三者相結合，必要時行宮頸錐切術。
　　附：細胞學進展
　　TBS回報方式
　　計算機輔助細胞檢測系統即CCT（Cellular Computer Topography）
　　新柏氏薄層液基細胞學塗片法 即TCT（Thinprep Pap）
　　TBS報告內容
　　包括三部份
　　1、 總診斷範圍：在正常範圍或其它。
　　2、 對取材標本評估：滿意、滿意但限於…
　　不滿意的標本。
　　3、 具體描述鏡下所見。
　　TBS具體描述形式
　　良性細胞改變
　　感染：
　　反應性細胞改變
　　上皮細胞改變：
　　鱗狀上皮細胞
　　沒有決定意義的不典型鱗狀上皮細胞
　　低度鱗狀上皮內病變
　　高度鱗狀上皮內病變
　　鱗狀上皮細胞癌
　　腺上皮細胞
　　宮內膜細胞（良性、在絕經後）
　　未明確診斷意義的不典型腺上皮細胞
　　宮頸腺癌
　　宮內膜腺癌
　　宮外腺癌
　　CIN處理如下：
　　CINⅠ級：有隨診條件→定期檢查，密切追隨，也可採用物理治療。
　　CIN Ⅱ級：首選物理治療，如病灶較廣，病變伸入頸管→錐切(如：LEEP），如合併子宮肌瘤或卵巢囊腫，年齡較大自願做全子宮切除也可考慮。
　　CIN Ⅲ級：首選手術治療，年輕有生育要求或要求提高生活質量者，病灶較侷限→錐切(如：LEEP） 。一般須行筋膜外子宮切除術。
　　妊娠合併CIN：因75％孕期的CIN病變在產後半年內消退，故更主張隨診觀察。
　　二、關於HPV與宮頸癌的幾個問題
　　1、What is HPV? How does it lead to cervical cancer?
　　2、Can HPV infections be treated?
　　3、If I tested positive for HPV, what does this mean for me?
　　4、If I tested positive for HPV, what does this mean for me?
　　三、宮頸癌的診斷：
　　宮頸癌的診斷除包括腫瘤部位、組織類型、分期及細胞分級外，還應包括腫瘤的大體類型。
　　大體病理分型：
　　l 1、 糜爛型；
　　l 2、 外生型又稱菜花型；
　　l 3、 內生型又稱結節型；
　　l 4、 潰瘍型又稱空洞型。
　　宮頸癌的分期的變化
　　四、宮頸癌的治療
　　（一）、手術治療
　　（二）、放射治療
　　體外照射
　　腔內治療
　　（三）、化學治療：地位提高
　　1、 Chemoradiotherapy
　　2、Neoadjuvant chemotherapy
　　（一）手術治療
　　關於子宮手術的名稱與範圍：
　　1、宮頸錐切術：包括環狀電切術（Loop electrosurgical excision procedure, LEEP）和冷刀錐切術。
　　宮頸電錐切術（Loop electrasurgical excision procedure, LEEP）的特點：1、手術簡單易操作；2、器械小巧使用方便；3、病人無痛苦，出血少，無需麻醉，門診即可進行；4、由於該機使用高頻電流，對組織熱損傷小，不影響組織病理學觀察,很值得在CIN診斷及治療中普及推廣。
　　2、全子宮切除術
　　3、筋膜外子宮切除術
　　4、次廣泛子宮切除術
　　5、廣泛子宮切除術
　　6、宮頸癌根治術
　　宮頸癌手術後處理常規
　　1、 次廣泛子宮切除術後5-7天拔導尿管。
　　2、 廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術後導尿管的處理：術後3天持續開放； 第3-4天開始定時開放， 每2-4小時開放1次， 同時開始膀胱灌注， 每日1次， 用1：10000高錳酸鉀溶液1000ml加溫至37-38oC, 灌注後保留20-30分鐘後排放；第7-9天酌情拔導尿管， 鍛鍊自行排尿。拔導尿管後24小時測殘餘尿， 若>100ml或拔導尿管後不能排尿者， 繼續保留尿管定時開放、膀胱灌洗， 配合針灸、中藥等治療。
　　3、 廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術後引流管的處理：陰道引流管術後24小時向外拔出1cm, 同時抬高頭部以便引流， 術後48-72小時拔除。腹部引流管術後48-72小時引流液