臨床資料
例1:男性,47歲,以“尿頻、尿急、尿痛伴發熱一月”為主訴於2007年7月入院,既往反覆泌尿系感染20年。20年前“膀胱異物(斷裂尿管)”史。查體下腹膀胱區壓痛,前列腺上方觸及硬物,邊界不清。CT示膀胱結石,大小10cm×9cm×8cm。抗炎治療一週後,行膀胱切開取石術,見結石位於膀胱下部,與膀胱粘膜粘連較重,取石較困難,結石重320g。術後第二天,切口出現血腫,第四天行血腫清除術,之後出現膀胱腹壁瘻,術後38天痊癒。膀胱粘膜活檢慢性炎症。
例2:男性,53歲,以“反覆尿頻、尿急20年,加重半月”為主訴於2008年7月入院。曾多家醫院診斷“尿路感染"。查體恥骨上觸及腫塊,前列腺上方可及硬物,邊界不清。CT檢查雙腎重度積水、膀胱結石10cm×9cm×9cm。留置尿管、抗炎兩週,腎功能改善,行膀胱切開取石術,見腹直肌與膀胱界限不清,膀胱前壁皮革樣增厚,結石重400g。膀胱粘膜活檢慢性炎症。
例3:男性,78歲,以“下腹疼痛、尿頻、排尿困難30年,加重3月”為主訴於2009年2月入院。查體貧血貌,恥骨上可及腫物,前列腺Ш度,其上方可及硬物。CT檢查雙側腎盂擴張、膀胱結石。留置尿管、抗炎等治療後,腎功能仍不能改善,故在基礎加局麻下行膀胱切開取石術,見結石位於膀胱頂部,大小13cm×10cm×8cm,重250g,見三角區、膀胱左側壁粘膜糜爛,活檢膀胱粘膜上皮鱗狀上皮化生、中度非典型增生。術後腎功能恢復正常。因經濟原因未進一步診治良性前列腺增生。隨訪下尿路症狀較重。
討論
膀胱結石發病率已明顯下降,常見病因營養不良、下尿路梗阻、膀胱異物、感染、代謝性疾病、寄生蟲等。本組例1病因為膀胱異物,例2為感染,例3為下尿路梗阻。膀胱結石多為單發,但25%―30%為多發,結石大小差異很大,小者如砂石,大者可達千克以上。本組三例結石均為單發,重量平均323.33g。因結石刺激,膀胱粘膜往往呈慢性炎症改變,長期感染者可致膀胱周圍炎,結石長期刺激可使粘膜發生癌變。有膀胱結石合併膀胱磷癌的報道。本組兩例膀胱粘膜呈慢性炎症改變,其中膀胱周圍炎一例,例3膀胱粘膜上皮呈鱗狀上皮化生、中度非典型增生,應定期膀胱鏡檢查。
膀胱結石的主要症狀為尿痛、排尿障礙、血尿等,結石較大、病程較長,導致腎功能損害時可出現腰痛、少尿、貧血等。劉坤崇等報告1例20歲男性民工,膀胱巨大結石致急性腎功能衰竭,膀胱切開取石術後腎功能恢復正常。本組兩例以膀胱刺激症狀為主,一例以排尿障礙為主,兩例出現腎功能損害。依據症狀、體徵及KUB檢查,膀胱結石常可明確診斷,本組患者因腹帶壓迫下腹疼痛,IVU檢查失敗,故均行CT檢查。本組前兩例以膀胱刺激症狀為主,曾多家醫院診斷為“尿路感染”,抗炎治療效果不佳,反覆發作,未及時進一步檢查,以致漏診耽誤治療,因此對於男性反覆下尿路症狀者很有必要進行B超和KUB等檢查,一旦發現結石及時治療。膀胱結石常用治療方法有經尿道碎石取出和恥骨上膀胱切開取石術,應同時治療病因。本組三例因結石巨大,均行恥骨上膀胱切開取石術,例1結石嵌於盆腔,取石過程中損傷恥骨後靜脈叢,導致恥骨後血腫、二次手術。如結石較大,不可強力取石,以免損傷恥骨後靜脈叢,造成大出血,術中可碎石,分塊取出。例1術前抗炎不充分,且未留置尿管,膀胱壁水腫,癒合慢,導致形成膀胱瘻,後兩例術前抗炎充分,且留置尿管引流尿液兩週,膀胱壁水腫較輕,順利痊癒,因此術前積極抗感染、引流尿液是必要的。