改良型針刀輔以手法治療拇指狹窄性狹窄性腱鞘炎，具有操作簡單、安全，出血及感染機會少，切口小，不需縫合，療效確切等優點，是一種值得推薦的方法。
拇指狹窄性腱鞘炎是臨床手外科常見病，多見於手工勞動者，臨床上又稱其為“彈響指”或者“扳機指”。主要致病因多是拇指頻繁屈伸活動，拇指屈肌腱和腱鞘頻繁摩擦使滑車處產生充血水腫、增厚使包裹在內的屈指肌腱活動空間變小，屈指肌腱逐漸變成中間細兩邊粗的葫蘆形，從而產生彈響所致。主要表現為拇指掌指關節掌側硬結、疼痛，拇指屈伸活動受限，給生活和工作帶來諸多不便。對於此病的治療，以往多采用推拿按摩、外用藥物及局部封閉等治療手段，治療療程較長且容易復發；針刀是目前治療該病非常有效的一種手段；但目前很多臨床醫生自制刀具進行手術治療，如鉤刀、各種類型的推割刀但都有這樣那樣的缺陷，操作起來很難形成統一的規範。部分患者採用手術切開，切除腱鞘滑車，鬆解狹窄腱鞘的治療方法，但手術治療創傷較大，且術後容易出現粘連，影響療效，並且在操作中容易導致神經損傷。現報告如下。
1、 資料與方法
1.1臨床資料
80例均為我科門診患者，其中男18例，女62例；年齡36～65歲；雙側13例，左側26例，右側41例；病程最短2個月，最長4年。臨床表現均有掌指關節處疼痛、壓痛及結節。其中有屈伸彈響者42例，閉鎖者28例。以往接受過理療、封閉治療和口服藥物治療的有49例。所有患者均符合國家中醫藥管理局制定的狹窄性腱鞘炎的診斷標準。
孫康按狹窄性腱鞘炎的病情程度將其分為I。：掌指關節掌側侷限性疼痛，並有壓痛，但不出現彈響，主動屈伸活動正常。II。：患指屈伸時產生彈響，但活動後減弱或消失，可完成主動屈伸活動。III。：患指屈伸時出現頻繁的彈響或再現絞鎖現象，主動屈伸活動明顯受限。本組患者II。患者54例，佔67.5％ ；Ill。患者26例，佔32.5％。
1.2 診斷標準 “彈響指”患者，當患指彎曲時，突然停留在半彎曲角度狀態，若再用力屈指時，可以感到患指受阻後突然跳過的現象；肌腱的跳動在患指的掌指關節掌側面處可觸及，完成屈伸動作時，同時伴有手指彈響聲；疾病後期，由於患指肌腱與腱膨脹部分通過增厚的腱鞘產生強烈擠磨聲，若肌腱腫脹嚴重與腱鞘肥厚時，患指主動伸展不便，閉鎖感患處可有明顯壓痛點。
1.3禁忌症 一切嚴重內臟病的發作期；有血友病或其他出血傾向者；血壓特別高、特別低者；糖尿病患者；身體極度虛弱或情緒極度緊張不配合者；局部有皮膚感染、肌肉壞死或深部有膿腫者。
1.4治療方法：術前與病人詳細交代術中及術後可能出現的情況及相應處理方法；講解術中操作方法，術後出現的術區疼痛以及功能鍛鍊的重要性。如果推割刀治療無效可能採用開放手術方法治療，如果出現感染另行處理等。徵得患者同意並手術同意書上簽字方可進行。確認術區無活動性感染及患者無急性心腦血管疾患。
一刀法的操作步驟：
1、切口選擇：拇指腱鞘滑車總長度約為11mm。滑車近心端距大魚際肌遠心端邊緣6mm，滑車環形包繞肌腱，厚度約0.2mm。切口選擇在拇長屈肌腱縱行中心線，大魚際肌近心端10mm，縱行切口長2mm。
2患者取仰臥位，患肢外展，掌心向上，五指分開，置於操作檯上，腕部墊軟枕，囑患者屈伸患指數次，術者再次確認患指掌指關節最明顯壓痛點及皮下硬結嵌頓處，且手下有彈跳感，即為增粗之肌腱通過的狹窄處，彈響位於切口遠心端。用Maker筆標記。常規消毒，鋪巾，戴無菌手套。取5ml注射器以2％利多卡約1.5ml，生理鹽水2.5ml在定位點穿刺做局部麻醉，麻醉後被動活動患指，如患指已粘連無彈響出現，要恢復彈響，將結節位置置於狹窄腱鞘的遠心端後用無菌手術尖刀片沿肌腱走行方向在切口點處做一2-3mm切口，術者左手持無菌紗布，拭淨出血後，右手持推割刀，從切口與皮膚呈3O度角刺入，隨即有落空感，此部位表明針刀已達皮下組織。繼續刺人針刀，使推割刀的腹側貼著肌腱掌側滑動，而不是刺入肌腱內，方向不能偏離指屈肌腱縱行中線，避免神經損傷。此部位表明針刀已達腱鞘表層。 保持此方向向遠端試探，可在推割刀鈍頭探入狹窄滑車下後感到手下有阻力感，保持推割刀的位置，輕輕有力向遠端推試，可感覺手下有彈性感，輕推松力後可感覺推割刀被滑車彈回。此時可以確定推割刀貼著指屈肌腱卡在了狹窄的滑車上，沿肌腱走形方向由近端向遠端依然緊貼著肌腱保持滑動劃開增厚的腱鞘組織，此時可聞及劃開腱鞘的“喳喳”聲，術者手中有明顯的韌性組織切開的阻力感，可以感覺到切開的長度約為10mm。切割至阻力感完全消失，囑病人屈伸患指，無活動受限及彈響後，拔出針刀。傷口長度約2―3mm，無需縫合。術中出血少於5ml。局部無菌紗布加壓包紮。 具體操作步驟可總結為，一探、二試、三推割。一探推割刀腹側是否緊貼肌腱，二試推割刀刃口是否卡住狹窄滑車，三沿肌腱中心線向遠心端縱向推割。
1.5術後處理及隨訪：術後囑患者自行按壓傷口1O分鐘，術者協助患者完成患指的過伸及極度屈曲數次，囑患者堅持每日患指屈伸練習。告知患者麻醉作用消失後會有明顯痛感，可口服消炎止痛藥物後繼續堅持鍛鍊。術後第一天行傷口換藥，更換薄的敷料貼，更利於患者功能鍛鍊。刀口5天不能水洗，術後第三日及第七日門診複查，觀察傷口恢復情況及功能鍛鍊效果是否滿意，1個月內不能從事原致病工作。其中76例隨訪時問超過15天，以國家中醫藥管理局制定的中醫病症診斷療效標準行
2、療效標準
按國家中醫藥管理局制定的統一標準評定，患指掌側無腫痛，無壓痛，自主伸屈活動正常，無彈響聲及絞鎖現象，為治癒；患指局部腫痛減輕，患指活動時有輕微疼痛，或有輕微彈響聲，但無絞鎖現象，為好轉；臨床症狀無改善，為無效。
3、結果
術後切口均I期癒合，無感染、指神經損傷等併發症出現；手術時間為5-8分鐘；術中出血量少於5ml。76例獲平均15天隨訪，2例失訪，術後2例因不能忍受疼痛而拒絕功能鍛鍊導致手指屈伸均明顯受限，以國家中醫藥管理局制定的統一標準進行療效評定：經1-6個月隨訪，治癒72例，好轉4例，未愈2例，2例失訪，總有效率為95％ 。
4、討論
4．1拇指屈肌腱鞘的解剖。拇指腱鞘由包繞肌腱的滑液鞘及包繞於滑液鞘外的纖維鞘構成。手指肌腱滑液鞘為雙層圓筒狀，內層緊貼附於肌腱表面，外層貼附於纖維鞘內面，兩層之間的腔內有少量滑液，以減少肌腱運動時的摩擦，在靠指骨掌面，腱滑液鞘內、外兩層互相移行處形成雙層的膜系膜，有供應肌腱的血管通過，腱滑液鞘的外圍，由深筋膜增厚形成管狀腱纖維鞘，纖維鞘附著於指骨骨膜和指問關節囊的兩側，形成骨性纖維管，以約束腱滑液鞘。
4．2 拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的病因。拇屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，發病部位在指屈肌腱纖維鞘管的起始部，此處由較厚的環形纖維與掌骨頭構成相對狹窄的纖維骨管，指屈肌腱通過時受到機械性刺激，而使摩擦力加大，加之該處掌骨頭隆起，易形成環形狹窄，發生肌腱和肌鞘的損傷性炎症，日久易形成結節。氣血瘀滯，血不榮筋，發生患指不適，活動不便、晨僵。又由於炎性水腫、滲出，軟組織的增生、粘連等，刺激周圍的神經，引起肌肉血管的痙攣，病變組織的缺血、缺氧、致痛物質的增加，導致病變區域出現患指持續性的疼痛。形成梭形或葫蘆形膨大而通過困難而致本病 。
4．3 拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的治療 拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的治療多可經非手術治療而緩解，非手術治療無效或反覆發作者可行手術治療,各家對於非手術治療的效果的報道差異較大。
推割刀治療拇指狹窄性腱鞘炎主要是切割患指掌指關節處增厚的環狀韌帶(腱鞘滑車)，使狹窄的骨纖維管道變得寬敞而使指屈肌腱及其腱鞘能屈伸自如。
由於推割刀在相對“盲視”下進行操作，如果對相關解剖不熟悉，操作方法不當，有可能出現不良的併發症。文獻中有報道，發現針刀治療有可能造成屈指肌腱斷裂、術後肌腱嚴重粘連、髒鞘炎復發和周圍神經損傷以及感染等嚴重併發症。如有報道5例針刀治療後出現損傷的患者在手術探查時發現拇長屈肌腱斷裂；3例拇指一側感覺喪失，探查時發現指神經損傷。
臨床治療時應注意以下幾點(1)嚴格無菌操作，以防局部感染化膿；(2)熟悉解剖層次，定位要準確，以免損傷屈肌腱、神經和血管；(3) 刀刃一定要鋒利，切割要徹底，將狹窄的腱鞘完全切開，使患指活動自如無阻擋感；(4)術後早期進行功能鍛鍊，以預防粘連。手法治療要輕重適宜.(5)術後加壓包紮，減少出血。
總之，推割刀一刀法治療拇指狹窄性腱鞘炎，具有操作簡單、安全、規範具有可重複性，出血及感染機會少，切口小，不需縫合，療效確切等優點，是一種值得推薦的方法。
