臨床上所指的直腸陰道（尿道）瘻系各種原因導致直腸與陰道或尿道之間形成的慢性炎性瘻道，但除外腫瘤浸潤性漏或外傷、手術等所致的急性期漏。治療方法以手術修補為主，但手術方式繁多、失敗率較高，Pinto報道125例直腸陰道瘻患者，總的成功率約60％。特別是局部放療後的組織癒合能力低、外傷或手術後局部嚴重瘢痕化、克羅恩病所致瘻和多次修補失敗等所謂的複雜性瘻，手術修補尤為困難，複發率高，給患者生活帶來嚴重的影響，成為外科的難症之一。近年來，我們採用帶血管神經蒂的股薄肌肌瓣隔離直腸與陰道（尿道）的修補方式治療19例這類複雜性瘻，取得了良好的療效。
直腸陰道（尿道）瘻臨床不少見，國內外的發病率都有逐年上升的趨勢，但是導致瘻的病因分佈卻有很大的差異。在西方國家，成人女性直腸陰道瘻的病因約45％為炎症性腸病、24％為產傷、16％為盆腔手術；成人男性直腸尿道瘻絕大部分為醫源性原因所致，其中67％左右為根治性前列腺切除手術後、約14％為放射性治療引起、包括低位直腸癌手術等其它原因佔11％、前列腺電切術佔8％。在我國，引起成人直腸陰道（尿道）瘻的病因90％以上為醫源性所致，炎症性腸病比較罕見 ，與本文（17/19）情況基本一致。值得注意的是，無論國內外，近年來盆腔腫瘤手術±圍手術期局部放療，特別是低位直腸癌新輔助放療後保肛門等引起復雜性瘻的發病率越來越高，本文佔到47％(9/19)。之所以複雜，因為局部組織結構發生嚴重病理性改變，表現為瘻口缺損大、重度瘢痕化、組織活力低下、血供差等，給手術修補帶來極大的困難。
近20年來，直腸陰道（尿道）瘻的外科技術進步迅猛，擯棄了既往成功率極低的瘻道切除後直接縫合的方法，主要從兩個方面進行了技術更新，一是推移瓣（advancement flap）的分層（layer-to-layer）縫合方法；二是間置自體移植的組織瓣（autograft flap）或生物材料隔離直腸與陰道（尿道），作為粘膜癒合基質（床），達到改善局部組織血供、增強抗感染和癒合的能力。無論經甚麼手術入路（會陰、肛門、陰道、腹部或骶尾部等），只要指徵選擇恰當，除克羅恩病和複雜性性瘻外，一次性修補成功率基本均能達到90％左右，且併發症的發生率均在可接受的程度。因為每種手術方式都缺乏前瞻性對照研究結果，僅限於經驗性、小樣本的分析，文獻報道的臨床結果也差異較大。雖然有不同意見，但是憑籍經驗，病例積累較多的幾個醫學中心的專家推薦了合理的手術方式選擇：對於簡單瘻，推薦損傷小的推移瓣分層修補方法，可不行糞尿轉流；而對於複雜性或複發性瘻，推薦自體組織瓣移植隔離修補±糞尿轉流。而用生物材料隔離尚處於試驗觀察階段，沒有被廣泛接受。
常選擇的帶血管蒂自體組織有球海綿體肌、臀大肌、股薄肌和大網膜等，每種組織都有自身的優缺點和適應症。球海綿體肌取材方便，但是由於肌肉小而短，一般僅適用於位置低且直徑小的簡單瘻的隔離修補。大網膜多用於經腹途徑，但有部分患者因多次手術致網膜缺失。臀大肌採集也比較方便，但是臀大肌瓣沒有明確的單一血管束，有時候會出現肌瓣遠端缺血，切取後可能對肢體功能造成一定影響。而股薄肌比較遊離，有單一的血管神經束，肌肉比較厚，切取後對肢體功能無明顯影響，特別適合高位且缺損大的複雜性瘻，但取材不方便，術中需要變換體位，而且一旦損傷血管束，整個肌肉就會缺血壞死。本組19例特別複雜的瘻均用股薄肌，但有1例患者在術後因為肌肉缺血壞死導致修補失敗，4例出現腿部有輕度麻木和疼痛，半年左右可以緩解。
因為帶血供的肌肉瓣或大網膜組織的抗感染能力強，組織填入後增加了直腸陰道（尿道）間隔的厚度，起到了隔離作用，增強了局部組織的癒合能力。所以，對於複發性瘻或局部放療後、周圍嚴重瘢痕化的患者，使用自體組織成功率高。本組患者，一次性修補成功率達到了94.7％，較Wexner報道53例的首次成功率高很多，主要原因可能是Wexner的53例瘻中有11例（20.75％）是克羅恩病性瘻，而且術後出現局部感染的10例（19％）患者只是被動引流，沒有積極主動行持續沖洗。而本組患者沒有克羅恩病導致的瘻，出現局部感染的5例（26％）患者及時用雙套管持續沖洗而得以治癒。炎症性腸病所致的瘻，無論用甚麼方法進行的修補，首次成功率均很低，一般在30％～50％之間。複習國內外文獻也發現，國內報道的修補成功率大多比歐美要高，主要原因可能是東方人克羅恩病的發病率較歐美人低很多，且發生瘻的機率也比西方人低。
本組患者術後的主要近期併發症為局部感染（5/19，26％）和尿道瘻因尿液滲漏導致瘻口的延期閉合（5/9，55.6％）。遠期併發症中，直腸陰道瘻有2例超過6月才完全閉合，直腸尿道瘻術後出現小量的漏尿，在術後2月左右才癒合，並且44％（4/9）左右在拔出尿管後會發生尿道狹窄，尤其是前後尿道交界處的瘻。所以，對於複雜性直腸陰道（尿道）瘻，局部組織抗感染和癒合能力差，為提高成功率，我們認為行糞轉流術還是必要的，一旦發現局部有感染跡象，應該早期及時予以持續沖洗。並且判斷修補是否成功的時間，在確認轉移的肌瓣仍然在瘻口之間、沒有移位的情況下，術後應該觀察1年左右，對瘻口延遲閉合的患者不要貿然進行第二次手術或判斷修補失敗，因為每個人的組織癒合能力差異很大。當然，如果發現肌瓣移位了，超過6月還沒有閉合者，延長觀察時間意義不大。為避免肌瓣移位，術中特別注意三點：一是分離平面一定要超過瘻口上方2村民以上；二是要直腸陰道（尿道）間隙的頂部空間足夠容納肌瓣，常常我們在分離時要見到陰道兩側間隙內的正常脂肪組織，用不可吸收線牢固縫合固定；三是要充分的引流，不留死腔，我們常用較粗的乳膠引流管，便於感染後從此通道內置入雙套管。根據我們的經驗，直腸和陰道（尿道）的瘻口是否要良好縫合並不是最關鍵，只要把瘻口邊沿的老化瘢痕組織削除，用可吸收線適當縫合血供良好、健康的粘膜以縮小瘻口的直徑即可。因為瘢痕嚴重的瘻，即使當時縫合很好，幾天以後會出現部分裂開，只要有健康的肌瓣，粘膜缺損會沿著基質爬行而完全閉合。
用轉移股薄肌的方法修補直腸陰道（尿道）瘻，創傷較推移瓣分層縫合的方法大，手術時間相對較長，所以要有嚴格的指徵。對於一般的簡單瘻，沒有接受放療、周圍瘢痕化輕、瘻口缺損小的患者，我們不建議選擇該創傷大的術式。而對於瘻口非常巨大，如整個直腸陰道隔、膀胱三角區及後尿道全部毀損的極少數患者，並不適合任何一種局部修補的方式，只有選擇直腸切除、結腸肛管吻合或永久性結腸造口。整個後尿道、膀胱三角區毀損的患者，若尿道括約肌正常，可以經腹部用膀胱粘膜瓣重建後尿道。若尿道括約肌缺失，小便完全失禁或尿道瘢痕化無法再通的患者，就只有行迴腸膀胱轉流術。
直腸陰道瘻患者常表現為從陰道排出氣體或液體大便或惡臭的分泌物，反覆發生陰道炎甚至陰道出血；直腸尿道瘻患者常表現為從肛門排出尿液或精液，尿道常排出氣尿及糞尿，導致慢性尿道炎，患者生活質量很差。最簡單的處理方法就是永久性腸造口或恥骨上膀胱造瘻，但是給患者的心理和社交帶來很大的障礙。從本組修補成功的18例患者的前瞻性生活質量評分情況可以看出，直腸瘻治癒後大大提升了患者的生活品質和感受，尤其是年輕的患者，還可以提高性生活質量。所以，選擇該術式給患者帶來益處大於手術風險及併發症的弊端，值得臨床推廣。
