習慣性流產的原因是甚麼

　　自然流產連續發生3次或以上稱為習慣性流產，其發病率高達10％-20％，宮頸機能不全是導致晚期習慣性流產的一個十分重要的因素。
　　一、宮頸機能不全（cervical incompetence）
　　用來描述在沒有宮縮的情況下，子宮頸由於解剖或功能缺陷而不能維持妊娠至足月。典型的臨床表現為孕中、晚期的宮頸無痛性擴張，伴有妊娠囊膨入陰道，隨後不成熟胎兒的娩出。宮頸機能不全是導致中晚期流產和早產的主要原因，不予糾正則反覆發生。宮頸環扎術（cervical cerclage）是目前治療宮頸機能不全的常用方法，在一定程度上改善了圍產結局。
　　宮頸機能不全所致流產和早產，約佔所有妊娠的0.05％-1.8％，約有20％為流產，發生在妊娠13－27周，80％為早產，發生在妊娠28－37周。
　　二、高危因素：
　　服用已烯雌酚的孕婦生育的女嬰將來發生宮頸機能不全的頻率高，已烯雌酚通過胎盤達胎兒體內，影響宮頸膠原纖維的構成。值得注意的是宮口開大5cm以上剖宮產時子宮下段切口低，有可能造成以後宮頸機能不全。
　　三、病因：
　　主要包括宮頸發育不良和創傷所致宮頸損傷。
　　宮頸內口無真正括約肌，多由上皮、腺體、結締組織及平滑肌組成，其中結締組織佔85％，平滑肌佔15％。結締組織主要由膠原纖維組成，彈性強，對妊娠宮頸起到括約肌的功能。先天性宮頸發育不良，主要由於構成宮頸的膠原纖維減少，在妊娠中期子宮峽部伸長擴張形成子宮下段，羊膜囊及胎兒重力使宮頸逐漸縮短，宮頸在無腹痛情況下開大，繼而發生晚期流產及早產。此外，孕婦本人胎兒期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形也是宮頸機能不全的高危因素。
　　外科創傷見於分娩造成的宮頸裂傷、宮頸擴張過快、宮頸錐切術或LEEP術後。宮頸管損傷導致宮頸括約功能的完整性受損。錐切術後是否引起宮頸機能不全，與錐切術後頸管的長短有關。
　　四、宮頸機能不全的診斷
　　宮頸機能不全的診斷主要是妊娠中期反覆自然流產或早產史，和經陰B超測量宮頸內口寬度、宮頸長度。而子宮輸卵管碘油造影，非孕黃體期宮頸擴張器探查宮頸內口寬度，這些方法都沒有經過嚴格的科學驗證。
　　1、病史：具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期反覆自然流產史，流產多發生在相同的孕周，且無明顯腹痛和宮縮、產程進展很快。發病前病人常僅感盆腔壓迫感、粘液分泌增加。
　　有些患者雖然有過多次中孕自然流產或早產史，但仔細詢問病史，通常是先有胎膜早破，隨後是數小時乃至數天後出現規律腹痛，甚至需要應用催產素才能誘發宮縮。導致此類患者流產或早產的原因可能是胎膜早破，並非宮頸機能不全。
　　2、查體：妊娠中期無明顯的腹痛而宮頸內口開大 2cm以上，宮頸管縮短並軟化，尤其是軟化更為重要。有時羊膜囊已突出宮頸口外。
　　3、超聲檢查：
　　經陰道超聲目前是較為可靠的診斷方法。懷疑有宮頸機能不全者，可於14-16周開始，間隔2周連續監測宮頸的變化情況。
　　正常妊娠時，宮頸長度和內口寬度相對穩定，妊娠30周前宮頸長度為35-40mm，內口寬度為20mm，宮頸漏斗率：漏斗長度/（漏斗長度+宮頸閉合部分長度），30周後宮頸開始進行性縮短。宮頸機能不全者，18-22周開始出現宮頸縮短或漏斗形成。
　　4、超聲診斷：宮頸長度＜25mm，內口寬度＞15mm，宮頸漏斗率＞25％。
　　值得注意的是，有5％的患者宮頸長度在檢查的5-10分鐘後才發生變化，宮頸應力試驗有助於早期診斷宮頸機能不全：經宮底加壓或孕婦站立一段時間後觀察宮頸結構的變化，如果宮頸明顯縮短或宮頸內口呈現漏斗狀則宮頸機能不全的可能性大。
　　5、臨床診斷標準：妊娠中期在無宮縮的情況下：①宮頸管縮短，一般認為與正常妊娠相比縮短30％以上；②宮頸管管狀開大，自外口到內口的頸管腔10mm以上開大；③宮頸內口開大，呈楔形或漏斗形，羊膜囊膨出，殘存宮頸管長30mm以下。妊娠 15～20 周宮頸長度 ≤20mm或內口寬度＞15mm；④8號Hegar擴張器可以無阻力地通過宮頸口。
　　五、宮頸環扎術治療宮頸機能不全：
　　通過環扎宮頸，加固鬆弛的宮頸內口，延長妊娠時間，從而預防早產以及晚期流產的發生，提高圍產兒存活率。
　　1、手術適應症：所有宮頸機能不全者均為宮頸環扎手術適應症，但經陰道超聲檢查宮頸長度正常者不需要醫學干預，除非有多次流早產史。
　　2、手術禁忌症：絨毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎兒畸形，胎死宮內，活動性子宮出血都是宮頸環扎術的絕對禁忌。前置胎盤，胎兒生長受限是環扎術的相對禁忌。
　　3、手術時機：一般選在14-28周，也可以選擇在上次流產週數前4周，特殊情況可以放寬到36周前。
　　4、術前準備：首先要完成超聲檢查排除胎兒畸形，常規檢查包括血、尿常規、凝血功能、病毒系列、心電圖，必要時行胎兒羊水染色體和宮頸分泌物檢查，陰道清潔度良好、宮頸無血性分泌物是手術成功的必要條件。
　　5、環扎分類：選擇性宮頸環扎、應急宮頸環扎和緊急宮頸環扎選擇性宮頸環扎：孕前、孕早期已明確診斷，在妊娠13-16周宮頸尚未變化前進行的預防性宮頸環扎，適用於三次以上不能解釋的中期妊娠流產或早產者。
　　應急宮頸環扎：宮頸發生了頸管縮短或漏斗形成等變化但宮口尚未開大者。患者通常有背痛、不規律性宮縮、陰道點滴出血或粘性分泌物。
　　緊急宮頸環扎：當宮口開大，有無胎膜膨出時均可行緊急宮頸環扎，但應沒有宮縮或宮縮已有效抑制。
　　6、宮頸環扎方法
　　①經陰道宮頸環扎術：
　　子宮頸U形縫合術：
　　②經腹宮頸環扎術：
　　經腹子宮峽部環扎罕有使用，一般用於先天性宮頸發育不良、宮頸嚴重裂傷或瘢痕、前次經陰環扎失敗。從子宮下段分離膀胱，聚酯纖維縫合帶環繞在宮頸上部，以後剖宮產分娩。環扎可在腹腔鏡下完成。
　　7、宮頸環扎術注意事項
　　①宮頸環扎的平面應與宮頸內口相水平相當；
　　②操作過程儘可能減少對宮頸的刺激，勿穿透宮頸粘膜層；
　　③以宮頸外口容1指尖的結紮鬆緊程度為宜；
　　8、術後管理
　　①術後常規抑制宮縮：選用硫酸鎂、安寶、黃體酮等抑制宮縮。注意，靜滴硫酸鎂的速度應該在2g/小時以上。
　　②術後抗生素預防感染；
　　③術後注意臥床休息，必要時抬高臀部。禁作增加腹壓的活動及體力勞動。
　　④保持外陰清潔，陰道分泌物較多者給予碘伏擦洗，必要時應用栓劑。
　　⑤保持大便通暢。
　　⑥術後每隔3周進行B超檢查，以檢查宮口縮短以及擴張的情況；⑦術後複診如果出現宮頸擴張等狀況，待對二次環扎手術可能帶來的羊膜腔感染、胎膜早破以及潛在危險因素等進行充分的評估後，在第一次結紮線的上方進行二次宮頸環扎手術；
　　9、縫線拆除時間：一般認為如有剖宮產指徵者可在行剖宮產術中拆除縫線。計劃經陰分娩者可在妊娠37－38周拆除縫線。如有胎膜早破、宮縮、陰道出血、有感染跡象應及時拆線。
　　10、手術併發症：宮頸環扎術是一種有創治療方法，術後可能發生出血、感染、胎膜早破；產時還可能發生宮口梗阻性難產，宮頸撕裂，產後出血。