肝門周圍手術技術在膽道外科的應用有哪些

　　圍肝門外科技術是通過術前精準的影像學評估，採用最合理的外科路徑與技術手段處理發生在第一肝門及其周圍的外科疾病。圍肝門膽道外科是膽道外科的難點與焦點領域，匯聚了多種膽道外科疑難複雜病症，例如肝門膽管癌、肝門膽管癌栓、肝門膽管狹窄、肝門膽管囊腫、肝門膽管結石、侵犯肝門的膽囊癌等。無論良惡性肝門部膽道疾病，都具有手術難度大、術中易出血、術後併發症多、複發率高和死亡率高的特點。如肝門膽管狹窄膽腸Roux-en-Y吻合術後再狹窄率超過10％。而肝門部惡性腫瘤更有根治性切除率低的特點，目前肝門膽管癌切除率僅為45-66％，其中IV型肝門膽管癌一度被認為是手術的禁區，且術後極易復發。圍肝門外科技術的應用是建立在對圍肝門解剖學精細認識的基礎之上，圍肝門外科技術的核心是肝門顯露、病灶切除及肝門膽道的重建。將精準外科理念引入圍肝門外科疾病的處理，能大大提高手術的成功率，應用正確的圍肝門外科技術能大大提高複雜疑難膽道疾病的治癒率。
　　一、圍肝門外科的複雜性
　　1、解剖的變異性
　　第一肝門是肝臟面“H”形溝的橫向部分，肝門的上方和頂部為肝方葉，後方為尾狀葉。第一肝門彙集了進入肝門的膽管、肝動脈及門靜脈，三種管道彼此交叉形成錯綜複雜的三維立體結構。在肝門部膽管的前面，一般無重要的血管通道，這是肝門板分離技術的解剖基礎，但有12％~15％的患者，右肝動脈會在肝管分叉的前方通過，此種情況若壓迫膽管易引起膽管狹窄和結石，若行肝門板分離極易損傷右肝動脈。不同個體左右半肝的膽管、肝動脈及門靜脈的走向及匯合方式均存在較大的變異，造成了圍肝門疾病在治療上的不確定性和複雜性。
　　2、病理生理的複雜性
　　不同疾病所造成的肝臟增生與萎縮常導致肝門位置的旋轉或被增生的方葉或尾葉遮擋，造成肝門位置更深，增加了解剖暴露的困難。此外，在合併門脈高壓時，肝門結締組織肥厚、肝門靜脈曲張，甚至形成門靜脈海綿樣變，極易導致術中大出血和術中寸步難行的尷尬局面。圍肝門疾病常伴隨阻塞性黃疸，易引起術中出血及術後肝功能不全。
　　3、疾病的侵襲性
　　肝門部腫瘤早期侷限於膽管粘膜內不易發現，一旦出現膽道完全梗阻腫瘤常沿管壁侵襲，極易侵犯與之相伴的肝動脈與門靜脈，導致無法切除或無法根治性切除。即使是肝門部結石所形成的炎性狹窄，其慢性炎症也極易與血管形成緻密粘連，而且炎症所導致的粘連範圍往往更廣，觸之更易出血。多次手術也會造成肝門疤痕性封閉，喪失解剖間隙，造成極大的手術困難。
　　二、圍肝門外科的實施步驟
　　圍肝門外科包括術前評估與準備、術中處理與術後管理如：術後肝功能維護、營養支持、腹腔與膽道引流等。要提高圍肝門膽道疾病的療效，減少併發症與死亡率，必須通過全面系統的圍肝門影像學評估、肝功能評估並掌握正確的圍肝門操作技術，包括正確的解剖路徑，正確的病灶切除技術及肝門膽管重建技術等。
　　1、術前減黃
　　由於圍肝門疾病常以嚴重阻塞性黃疸為首發症狀，術前多合併不同程度的膽道感染，加之手術常需切肝，故術前減黃十分重要。雖然學術界對於術前減黃的標準與持續時間存有爭議，但筆者與大部分學者都認為對於需要大範圍切肝、手術時間長、創傷大和難度高的肝門手術，當TBil >200umol/L時，仍需減黃處理，以提高手術安全性，減少術中失血與術後肝功能衰竭發生的比例。減黃應以PTCD引流為主，不提倡ERCP下支架減黃。由於肝門疾病常導致左右肝管分隔，應行左右肝管多枝膽管PTCD引流，至少要引流保留側肝臟的膽管。對於肝門炎性狹窄、肝門膽管結石引起的阻塞性肝內膽管炎，術前也需引流肝內膽管以控制膽道感染。此外PTCD引流後不建議注射造影劑，否則會導致膽管炎的發生。
　　2、肝門三維影像學重建技術
　　薄層CT、MRI及MRCP是每例圍肝門疾病必須完備的影像學檢查。最近，利用計算機軟件對薄層CT的影像資料進行三維重建，可立體全方位多角度顯示病灶與肝門血管的關係，大大提高術前可切除性評估的準確性，並可充分利用個體解剖差異，制定最合理的手術方案。如筆者曾遇到一例IIIa型肝門膽管癌患者，術前三維影像重建發現其右後肝管繞過門靜脈後方與左肝管匯合，門脈右前支、右後支與門脈左支呈“三叉型”匯合，右肝動脈來自腸繫膜上動脈。根據術前影像學評估，制定了“右前葉切除，保留右後葉的肝門膽管癌根治術”。術中探察發現與術前影像學檢查完全一致，既達到了根治目的，又避免了犧牲無辜的右前葉肝臟。
　　3、肝功能評估與準備
　　圍肝門膽道疾病大部分術前合併阻塞性黃疸，同時又需要進行大範圍肝臟切除，部分病人可能還合併慢性活動性肝炎與脂肪肝，術前肝儲備功能評估及殘肝體積的測定十分重要。大範圍切肝的肝功能耐受標準及評估方案可依據中華醫學會膽道外科學組制定的相關指南操作，但在做右三葉、左三葉等超大範圍肝臟切除時，即使對於看似正常的肝臟，也儘量不要挑戰20％的殘肝體積極限。因為我們往往更注重慢性病毒性肝炎對肝功能的危害，而忽視脂肪肝的潛在危害，有部分脂肪肝患者即使術前肝功能正常，在極限量切除肝後也會導致術後殘肝功能不全。筆者曾遇一例術前無黃疸，肝功能完全正常的IV型肝門膽管癌患者，行擴大右半肝切除，術中出血少於400ml，無肝門阻斷，殘肝體積大於25％，但術後仍然發生肝功能衰竭，對於嚴重黃疸患者，如果TB> 200 umol/L，若需行半肝切除時一定需要術前減黃。若乙肝病毒DNA>105者，一定要行抗病毒治療至DNA<103。
　　4、肝門的解剖與暴露
　　依據肝門部膽管、肝動脈及門靜脈分叉位置與匯合方式和需手術顯露的肝門範圍，可採用不同的肝門解剖技術。肝門膽管分叉較低的患者容易暴露肝門結構。在解剖肝門時，一定要注意解剖變異，防止誤傷肝門區膽管及血管。
　　① 肝門板分離技術：這是最常用的肝門暴露技術。肝門板是由Glisson鞘與肝方葉的包膜融合而成，向右側延伸為膽囊板，向左側延伸為臍板。在膽管正前方沒有重要血管，可以在Glisson鞘和肝方葉間進行解剖，少量出血可用電凝或止血材料填壓止血。正常情況下可顯露50px左右的肝外膽管組織，對於膽管分叉低的患者，按此途徑可完全顯露左右肝管分叉匯合部。由於膽囊板和肝門板互相延續，先行膽囊切除有助於解剖右側肝門結構。
　　② 肝正中裂劈開
　　對於高位膽管狹窄，肝門常被增生的疤痕組織封閉，在膽管分叉位置較高，無法通過肝門板分離完全顯露肝門膽管時，可沿肝正中裂劈開肝組織，將肝門板完全敞開。肝正中裂是左右肝的分界線，為避免損傷肝中靜脈，可沿肝正中裂左側1.0~37.5px切面進行劈肝，切開深度以能充分顯露肝門膽管為宜，切開長度一般為肝正中裂下2/3即可，沿途切面上的肝細小血管或膽管應妥善結紮或縫扎，運用CUSA刀進行肝內膽管精細解剖能減少術中出血。對於腫瘤侵犯肝門血管的患者，也可先採用肝正中裂切開，使肝門敞開後，再處理受累的肝門血管可提高手術安全性。
　　③ 肝方葉切除與圍肝門切除
　　肝方葉的增生將阻礙肝門的解剖，使肝門結構更加深在，此時可用CUSA刀切除肝方葉或肝門橫溝上方的肝組織（部分右前段肝臟）後敞開肝門頂部。可以使肝管分叉及左肝管橫部完全暴露，也為膽腸吻合提供空間。
　　④ 病灶切除與血管重建
　　肝門部病灶切除的核心是病灶的充分顯露，肝門血管的分離及確保受累膽管的切緣陰性。惡性病灶侵犯血管是病灶無法切除的重要原因。因膽管位於血管前方，所以敞開肝門板後先離斷膽管有利於處理受侵犯的血管，也較為安全。聯合門靜脈切除能顯著改善肝門膽管癌的預後，若門靜脈受累侵犯長度小於 25px，可行門靜脈節段性切除重建；對於受累侵犯長度超過25px者，常需嫁接額外的靜脈血管。當肝動脈浸潤成為獲得R0切除的唯一障礙時應考慮聯合肝動脈切除，以實現肝門部膽管惡性腫瘤的根治性切除，否則應保留肝動脈。目前對於肝門膽管癌是否行肝動脈重建仍存在爭議，但筆者認為對於術前黃疸嚴重且梗阻時間長、切除範圍大的患者應重建保留側肝動脈以降低術後肝功能衰竭和膽道併發症的發生率。
　　無論門靜脈還是肝動脈重建吻合，都需注意血管縫合方向，防止重建血管扭轉、狹窄，並確保吻合口無張力。為避免術後吻合口血栓形成，尤其是肝動脈重建，在解剖分離血管時，應避免對血管反覆牽拉或鉗夾而損傷內膜，吻合時採用6-0 prolene線外翻縫合。門靜脈吻合重建開放血流時應注意預留“生長因子”，大小約為吻合口直徑的1/2~2/3。為避免血管重建吻合期間殘餘肝臟處於缺血狀態，在不影響切除情況下，可分步離斷與重建門靜脈與肝動脈。
　　良性病灶與血管粘連時，可用吸引器或電刀頭鈍性推撥，採用“小步慢走”的策略，仔細分離，避免損傷。如遇血管損傷，不應盲目鉗夾，應用5-0或6-0的prolene線縫合止血，保證血管通暢。
　　⑤ 膽腸吻合
　　圍肝門疾病病灶去除後，膽管整形與膽腸吻合是另一難點。肝門膽管癌病灶去除後左右半肝往往殘留多枝二、三級膽管。膽管壁薄、纖細，周圍常伴行血管，加之肝門部空間狹小，增加了手術難度。為避免遺漏切斷的膽管，在切斷每支膽管時，應用縫線牽引標記。右前右後支、左內左外支膽管可拼合成一個開口，與腸道吻合。如果兩支膽管相隔甚遠，也可分別行膽腸吻合。除少數極端情況之外，不建議行肝門組織與空腸吻合，均應行膽管粘膜與空腸粘膜的粘膜對粘膜吻合，以避免術後狹窄。縫線應根據膽管壁厚度與直徑選擇5-0或4-0的PDS縫線。此外筆者還建議在行膽腸吻合時應儘可能行連續外翻吻合。當膽管十分纖細時，可植入硅膠管支撐，肝門狹窄處需將狹窄環切開整形後再做大口徑膽腸吻合。
　　三、圍肝門技術的具體應用
　　1、肝門膽管癌
　　綜合運用圍肝門解剖技術能提高肝門膽管癌的根治性切除率，提高手術安全性並減少術後併發症。肝門血管受侵犯是肝門膽管癌切除率低、手術風險及難度上升的主要原因。對於Bismuth I 、II型的患者，凡符合以下4點：① 腫瘤侵襲範圍介於P點和U點之間；② 受累血管可以切除重建；③ 肝葉無萎縮；④ 肝內無轉移者可行單獨的圍肝門切除，以最大程度保留肝臟組織，增加殘肝體積。對於Bismuth III、IV型患者，若存在以下3點：① 腫瘤侵襲範圍單側超過P點或U點；② 單側存在不能切除重建的血管侵犯；③ 單側肝內轉移，可行圍肝門切除聯合肝葉切除。
　　IV型肝門膽管癌過去一直被認為不能行根治性切除，僅適合肝臟移植。然而，隨著CUSA刀精準肝切技術及圍肝門解剖技術的應用，對於Bismuth IV型患者，即使腫瘤侵襲範圍單側超過P點和U點或合併單側血管侵犯，仍可通過圍肝門切除聯合肝葉切除達到根治目的。
　　肝葉切除範圍一般需行選擇性左三肝或右三肝切除，手術難度在於殘肝多支膽管的整形拼合與空腸粘膜對粘膜的吻合。對於侵犯切除側肝葉所屬門靜脈受累的IV型肝門膽管癌可採用“順逆結合”的方法：先行肝中裂劈肝敞開肝門板，切斷健側膽管後再解剖門靜脈分叉，切斷受累的門靜脈，以提高手術安全性。
　　筆者曾遇到一例無黃疸、右側門靜脈受累的IV型肝門膽管癌患者，腫瘤侵犯右前、右後葉膽管以及左肝管橫部，術前評估發現若行右三葉切除則殘肝體積不足，遂改行右半肝+圍肝門部+右尾狀葉切除。手術中用CUSA刀仔細解剖肝門板，敞開肝門板後，分別在左內、左外膽管匯合遠端切斷B4、B2、B3膽管，再處理切斷的門靜脈右支，將左內、左外、左尾狀葉膽管拼合成一個共同開口，再行膽腸連續粘膜對粘膜吻合，達到根治目的。
　　對於無法根治的肝門部膽管癌，如雙側門靜脈、肝動脈受侵、肝十二指腸韌帶攣縮、廣泛淋巴結侵襲轉移等，可用肝門板分離技術解剖出梗阻平面以上膽管置入T管行T管空腸架橋內引流術，具有手術簡便、出血少、引流通暢、術後內環境穩定，能大大提高生活質量的優點。
　　2、肝門膽管狹窄
　　損傷性膽管狹窄常伴有肝門疤痕與炎性粘連，切除狹窄段膽管、重建膽腸通路是唯一的治癒方法。手術難度在於解剖出狹窄段以上的正常膽管。對於Bismuth I 、II型的膽管狹窄，通過降低肝門板技術，一般可在肝外解剖出至左右肝管匯合處的正常膽管，切除狹窄段膽管後行膽腸吻合。但對於Bismuth III型以上的膽管狹窄，常需行肝中裂劈開或肝方葉切除，完全切開狹窄段膽管整形後行大口徑膽腸吻合。對於合併一側肝葉或肝段萎縮的肝門膽管狹窄，可同時行患側肝葉或肝段切除。
　　3、肝門膽管結石
　　肝門膽管結石一般在膽管切開後通過取石鉗或膽道鏡取石，結石過大時可通過鈥激光或液電碎石後取出。取石後再行狹窄環切開整形及膽腸吻合。但若遇到肝門膽管巨大結石嵌頓，取石及碎石均無效時，需採用圍肝門技術暴露結石嵌頓處的肝內膽管，切開該支膽管方能取出結石。筆者曾遇到一例雙側肝內瀰漫性膽管結石無肝萎縮的患者，一直徑50px的結石嵌頓於左內葉開口延伸至左右肝管匯合部，左右肝管開口處狹窄，膽道鏡取石及碎石均無效。遂行肝中裂切開，暴露肝門膽管至左內葉膽管，切開左內葉膽管後取出結石，再用膽道鏡取盡其餘膽管結石，完全切開肝門膽管狹窄環整形後行大口徑肝門膽管空腸粘膜對粘膜吻合。
　　4、肝門膽管囊腫
　　膽管囊腫治療的核心是囊腫完全切除後行膽腸吻合，達到膽胰完全分流，防止殘留囊腫壁的惡變。對於僅限於肝門部的膽管囊腫，沒有圍肝門技術是無法達到徹底切除病灶，重建膽腸通路，同時又保留正常肝組織的手術目的。
　　根據董家鴻提出的新型膽管囊狀擴張分型，B2型中央肝管型肝內膽管囊狀擴（病變同時累及雙側肝葉主膽管及左右膽管匯合部）和D2型肝內外膽管擴張（病變累及雙側肝葉中央肝管和肝外膽管），要完整切除囊腫，均需採用圍肝門外科技術。手術需經肝中裂切開或肝方葉切除敞開肝門板後行囊狀病變肝管節段性切除，左右II級以上肝管拼合整形後行膽管空腸Roux-en-Y吻合術。對於B1型中央肝管肝內膽管囊狀擴張（單側肝葉中央肝管囊狀擴張）可行肝葉或肝段切除，對於D1型（病變累及單側肝葉中央肝管和肝外膽管）可行單側肝葉+肝外膽管切除，殘餘肝臟膽管行膽腸Roux-en-Y吻合。
　　結語
　　圍肝門外科是肝膽胰外科的難點，充滿挑戰性、風險性、變化性和不確定性。圍肝門外科技術是一項涉及術前、術中、術後的綜合技術。運用精準外科理念，為每一個罹患圍肝門膽道外科病症的患者制定最優化和個性化的手術方案。採用最合理的解剖路徑與最精準的外科技術手段，輔以先進的手術器械與設備，能大大提高圍肝門膽道外科疾病的治癒率。