活體肝移植技術如何在複雜的肝臟手術中使用

　　【摘要】 隨著活體肝移植手術的不斷開展， 以最徹底的病灶清除、最小的創傷打擊、 最大程度的肝功能保護和最快的健康恢復為治療理念的精準肝切除手術方式， 已為越來越多的肝臟外科醫生所接受和掌握， 相關技術也在常規肝臟手術中得到越來越廣泛的應用。尤其是在一些複雜的肝臟手術中，它可以提高肝臟腫瘤的根治性切除率和手術的安全性， 減少手術對機體的創傷打擊和降低併發症的發生率， 將進一步改善肝外科病人的預後和生活質量。
　　【關鍵詞】 活體肝移植； 精準肝切除
　　自Langerbuch成功完成世界首例肝切除術以來， 隨著對肝臟解剖和功能認識的不斷深入和切肝技術的不斷改進， 肝臟的手術禁區已不復存在，肝臟手術的圍手術期病死率已降至1％～5％。然而， 在保證手術的徹底性和安全性的前提下，如何在有限的肝臟儲備功能的情況下進行更大範圍腫瘤根治性肝切除或特殊解剖位置的複雜肝切除，對當代肝臟外科醫生提出了更高的要求。
　　1、活體肝移植技術的發展
　　1989年世界首例採用活體左外葉供肝兒童活體肝移植獲得成功。1993年Makuuchi成功地使用左半肝完成了世界首例成人間活體肝移植。1994 年日本學者Yamaoka等成功地完成了世界上第1例右葉活體肝移植。1996年範上達成功地開展了首例帶肝中靜脈 （MHV）右半肝活體肝移植。在這些手術得以成功開展的背後是對肝臟結構和功能的認識的進一步加深和肝外科技術的進一步提高。近年來， 我國大陸的活體肝移植技術發展迅速，現已累計完成1400餘例。完成一例成功的活體肝移植， 需要對供肝的解剖結構進行細緻的分析和評估， 根據供受體雙方對肝臟的需求準確地制定肝臟的分割和重建方案，並能夠在手術中嚴格按照預定的方案有條不紊地進行操作， 使得被分割的兩部分肝臟經受最小的創傷和最大程度的功能保護， 最終保證手術的成功。將活體肝移植手術的理念和相關技術應用於常規肝切除手術，尤其是對一些複雜的肝切除手術有著重要的意義。
　　2、活體肝移植相關技術在常規肝外科領域的應用
　　2.1 重視術前評估和手術規劃的重要性
　　如同活體肝移植，準確的術前評估也是成功肝切除手術的前提， 它包括術前對病人肝臟解剖特點和病灶的影像學評估以及肝臟儲備功能的準確評估。現代影像學技術已為外科醫生提供了 “第三隻眼”，使得我們可以通過CT或MRI的三維立體重建圖像， 在術前通過多角度 “透視” 肝臟的解剖結構、 病灶及其與周圍重要結構的關係， 根據上述信息預先制定出手術方案， 進行計算機虛擬肝切除， 並對切除的結果進行評價。對於肝癌肝切除手術首先應根據腫瘤的部位及其所在葉段確定解剖性切除的範圍，並計算出相應擬切除範圍的肝臟體積， 其次需要通過計算機測定具備良好動脈和門靜脈血供以及迴流途徑的功能性剩餘肝體積， 然後， 再根據肝臟儲備功能評估病人是否可以耐受手術。例如在擬行鄰近肝中靜脈腫瘤的右半肝切除，但病人的肝臟儲備功能不能耐受含MHV的右半肝切除時， 手術必須選擇在保證根治的前提下仔細將MHV分離保留， 或將MHV部分或全部切除後行靜脈架橋重建迴流途徑， 以避免術後剩餘左半肝Ⅳ段迴流障礙，導致有效剩餘肝不足所致的肝功能不全發生。由於正常肝臟具有強大的功能儲備和再生能力， 可以耐受75％～80％體積的切除， 且能夠在術後2～4周迅速再生恢復。由於脂肪肝可導致肝臟的儲備功能下降，在進行活體肝移植的供肝質量評估時， 常需要對供肝可能存在的脂肪浸潤程度進行分析， 並據此制定供肝切取手術方案。而對於需要接受常規肝切除的絕大多數肝臟均存在程度不同的慢性損傷甚至肝硬化，其儲備功能和再生能力大大下降， 術前對不同肝臟的儲備功能進行較為準確的評估和判斷， 對制定正確的手術方案， 提高手術的安全性有著重要意義。吲哚青綠排洩試驗 （ICG） 是肝功能定量測定的重要方法， 它較傳統的肝功能Child分級能更準確地判斷肝臟的儲備功能和肝切除的安全限量。採用ICG 15min滯留率（ICG?R15） 結合三維立體CT肝臟體積計算， 可為安全的肝切除範圍提供可靠的依據。如果ICG?R15<10％， 可行60％全肝體積切除； 如果ICG?R15 10％～20％， 可行30％～40％全肝體積切除； 如果ICG?R15 20％～30％， 可行20％～30％全肝體積切除； 如果ICG?R15 >30％， 僅允許行腫瘤局部切除或剜除術。
　　2.2 合理運用活體肝移植相關手術技術
　　如何以最少的出血、最小的創傷和最大的肝功能保護完成肝切除手術既是活體肝移植， 也應是常規肝切除手術所追求的目標， 為達到上述目標， 在活體肝移植手術中採用的技術手段可在常規肝切除手術，尤其是一些較複雜的肝切除手術中採用。
　　2.2.1 血流和出血控制技術
　　為最大程度保護肝切除術後的剩餘肝臟功能， 應儘可能避免將要保留部分肝臟的缺血再灌注損傷。因此，一般應避免採用Pringle全肝血流阻斷。為減少術中出血， 可採用僅阻斷將要切除區域的部分入肝血流， 將中心靜脈壓控制在 5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa） 以下， 並儘量保持肝靜脈迴流通暢，從而減少肝靜脈系統的出血。在行右半肝切除時， 如已完全阻斷了右半肝的入肝血流， 為避免切肝過程中脫落腫瘤經右肝靜脈迴流入血可考慮將右肝靜脈阻斷， 右肝可以在幾乎接近無血狀態下切除，但在行左半肝切除時， 應避免在切肝時阻礙肝中靜脈迴流， 以免引起肝Ⅴ和Ⅷ段的迴流障礙， 並增加肝實質分離時來自壓力增高的MHV系統的出血。如採用上述措施依然出血較多，可嘗試採用進一步阻斷保留部分肝臟的肝動脈血流或門靜脈血流中的一種， 以儘可能減少完全入肝血流阻斷所造成的缺血再灌注損傷。
　　2.2.2 肝實質的離斷技術
　　儘管目前已有諸多價格昂貴的肝實質分離設備可供選擇使用，如CUSA和螺旋水刀等， 但鉗夾法肝實質離斷技術仍然是最經濟有效的技術手段。關鍵在於手術必須在無缺血時間限制的情況下有條不紊的進行，必須仔細暴露和確切處理好每一處肝內管道結構， 可採用電凝、 鈦夾和縫扎等不同方法處理不同管徑的肝內管道結構， 以保證手術創面不出現出血和膽漏， 切忌為片面追求速度而採用大塊組織結紮的方法。由於目前我國肝癌病人多數均在乙肝肝硬化基礎上發展起來，肝組織質地相對較硬， 採用CUSA或水刀分離正常質地肝臟要慢， 且較易出血， 所以可根據情況配合鉗夾法使用。一般在肝表面1～2cm範圍內無重要結構， 可以鉗夾法為主， 但在接近大血管等重要結構時，可採用CUSA仔細解剖辨明結構後再行切斷分離。筆者以為， 肝實質的離斷方法多種， 設備器械多樣， 術者可根據自己所在醫院所具備的條件和本人對不同手術方法和手術器械的熟悉程度靈活掌握，關鍵在於手術方式必須建立在精細和準確的理念之上。
　　2.2.3 剩餘肝功能的保護
　　對剩餘肝臟功能的保護貫穿於包括術前影像學評估和手術規劃、術中肝血流控制和肝實質分離以及剩餘肝臟的處理等手術全過程。由於在肝實質離斷過程採用精細和確切的肝內管道結構的處理技術，剩餘肝臟的斷面一般均比較平整， 無需再進行對攏縫合。由於對攏縫合將不可避免再損失一小部分結紮後受到壓榨的肝組織，更重要的是有潛在影響肝靜脈迴流的風險，因此應儘可能避免， 而事實上採用精細斷肝技術後， 開放的肝斷面發生術後出血和膽漏的機會極少， 有學者甚至主張常規不放置引流。MHV及其主要分支的重建是活體肝移植通常採用的技術， 對於絕大多數常規肝切除手術均無需採用。但對於部分肝切除後其剩餘肝臟的儲備功能處於臨界狀態時，確保全部剩餘肝臟的有效血供和靜脈流出道通暢則顯得尤為重要。筆者已嘗試採用冷凍屍體血管重建擴大半肝切除術後的MHV，並取得了良好的效果。
　　3、精準肝外科時代的到來
　　隨著活體肝移植手術的不斷開展， 其手術理念已為越來越多的肝臟外科醫生所接受和掌握， 相關技術也越來越多的在常規肝臟手術中應用 ， 以最徹底的病灶清除、 最小的創傷打擊、 最大程度的肝功能保護和最快的健康恢復為治療理念的精準肝外科呼之欲出。我們的初期經驗已顯示， 在常規肝切除手術， 尤其是一些複雜的肝切除手術中採用精準肝切除手術技術能提高肝癌的切除率和手術的徹底性，減少包括全身炎症反應和肝組織損傷在內的手術創傷， 從而使得更多的病人能夠接受根治性肝腫瘤切除手術， 並進一步提高手術的安全性， 降低手術併發症， 從而造福更多的病人。