肝移植後的真菌感染該如何處理

　　肝移植是目前終末期肝病最有效的治療方法。但由於移植術前原發疾病病程長、病情重，手術複雜，以及術後免疫抑制劑的大量使用，術後感染成為影響患者生存的重要因素，特別是真菌感染的問題日益突出。有文獻報道肝移植術後真菌感染的發生率高達5％-42％，病死率達11％-81％，遠高於急性排斥、腎功能衰竭和病毒感染，已成為移植物丟失和患者死亡的重要原因之一。
　　肝移植術後真菌感染的流行病學特徵
　　真菌感染多發生於肝移植術後2至3個月內，1周內少見；6個月後發病率最低； 1年後有所反跳。以肺部感染最為常見，其次為腹腔、腸道、膽道、泌尿道等。病原菌較多，常見的有念珠菌、麴黴菌、毛黴菌、隱球菌等。以念珠菌最多見，其次為麴黴菌。致病性念珠菌以白色念珠菌為主，隨著抗真菌藥物的臨床應用，非白色念珠菌近幾年呈增多趨勢並出現耐藥。侵襲性麴黴菌感染也呈上升趨勢，肝移植受體的麴黴菌感染髮生率為1.5％-10％，以肺部多見，死亡率高達70％-90％。麴黴菌可經呼吸道寄宿在患者體內，當宿主免疫功能低下時，侵入組織，引起感染。煙曲、黃曲及黑麴黴菌相對多見，焦曲、土麴黴菌較少見。致病性接合菌以毛黴菌最多見，經血液或淋巴液播散可致肺部感染，其次為切口感染。致病性隱球菌多為新型隱球菌，主要侵犯腦，其次為肺。此外賽多孢黴菌、腐皮鐮刀菌、根黴菌、球孢子菌、卡氏肺孢子蟲等感染也有報道。術後早期真菌感染常見致病菌為念珠菌，中遠期以麴黴菌感染為主，卡氏肺孢子蟲及變形蟲感染髮生更晚。
　　真菌感染的危險因素
　　肝移植術後真菌感染與以下因素有關：
　　（1）術前患者全身狀況差。Child評分C級，血紅蛋白過低，粒細胞缺乏及血小板減少，尤其是重症肝炎患者，長期住院，身體抵抗力下降，加之使用多種廣譜抗生素致菌群失調，以及長期留置導管均增加了真菌感染的風險；
　　（2）肝肺綜合症。終末期肝衰竭患者多合併胸腔、腹腔積液，胸膜炎及腹膜炎，菌群移位導致術後易感染真菌；
　　（3）肝性腦病。出現肝性腦病往往預示疾病已進展至終末期，此時機體免疫功能低下，內分泌紊亂，全身多個臟器或系統功能障礙，腸道菌群移位和內毒素血癥的發生致使術後真菌感染率升高；
　　（4）術前感染。尤其是病毒感染，如鉅細胞病毒、6型人類皰疹病毒等具有免疫調節特徵，可降低機體免疫力，增加患者術後真菌感染的風險；
　　（5）糖尿病。Faouzi等的研究發現其發生率為22.7％。在肝移植病例對照研究中發現，高血糖是念珠菌感染的危險因素，病死率可達81％。另一項研究顯示，肝移植術後毛黴菌感染患者在圍移植期都患有糖尿病；（6）腎功能不全或腎衰竭。肌酐水平升高以及圍手術期需要血液淨化均是感染真菌的危險因素。Kawagishi等的研究發現，活體肝移植術後接受血液淨化治療的患者，深部真菌感染率明顯高於無需血液淨化治療的患者；
　　（7）手術相關因素。包括手術時間超過12小時，術中出血量大，大量輸入紅細胞、冷凍血漿和冷沉澱等血製品；門靜脈阻斷時間超過2小時，行膽腸吻合；手術併發症；剖腹探查止血；供肝冷缺血時間過長；再次移植等都是真菌感染的危險因素；
　　（8）ICU相關因素。ICU治療時間延長（>7天）；各種導管如導尿管、中心靜脈導管、胃管等留置時間過長或引流不暢；行氣管切開；氣管插管及呼吸機使用時間過長；長期腸外營養等；
　　（9）術後廣譜抗生素及免疫抑制劑的過度使用。術後為防止急性排斥免疫抑制劑使用劑量過度，患者免疫力較低，或為預防細菌感染長時間使用廣譜抗生素導致菌群紊亂，均可致感染真菌的風險大大增加；
　　（10）其他。如移植肝失功，肝臟內鐵超負荷、術後肺水腫、潛在感染病灶未清除等也可能與真菌感染有關。
　　真菌感染的診斷
　　真菌感染的診斷標準：患者具有局部或全身感染的臨床症狀，抗生素治療不理想；取相關感染部位的組織或體液（包括血液、痰、尿、膽汁、腹腔引流液、大便和靜脈導管）進行真菌培養或病理檢查，凡連續>2次或>2處培養陽性者，診斷為真菌感染。真菌定殖或皮膚真菌不納入統計範疇。臨床上真菌感染具有兩高兩低一快的特點，即感染率和病死率高，臨床診斷和實驗室診斷率低，病情惡化快，因而不易及時準確地診斷。肝移植術後真菌感染的診斷可分為三個級別，即確診、臨床診斷、擬診。同時具備真菌感染的危險因素、臨床特徵（含影像學）、微生物學及組織病理學檢測陽性四項條件者為確診；具備前三項者為臨床診斷；具備前兩項者為擬診。多數病例由於不能及時得到組織病理學診斷，很難達到確診，多以臨床診斷為主。由於真菌感染缺乏特異的臨床表現，除了上呼吸道感染症狀外，有些症狀如紅斑結節、肌肉結節、視力改變、血栓性靜脈炎、神經系統表現等也應引起重視。
　　實驗室檢查：
　　（1）真菌塗片、培養和組織病理學檢查是確診深部真菌感染的主要方法。除受體體液外，拔除的導管也應作為病原學的檢查標本。但真菌培養診斷率較低，耗時長，一次培養陰性不能排除感染的可能。必要時可行組織活檢，在組織切片上觀察到真菌成分可以確診，但其創傷性較大，很難在臨床上推廣；
　　（2）ELISA、PCR等新型免疫分子生物學方法有助於早期診斷及提高診斷率。血清β-(1,3)-D-葡聚糖檢測（G試驗）可早期診斷深部真菌感染，但不能定性，也不能檢測隱球菌感染；半乳甘露聚糖抗原（＋）（GM試驗）提示麴黴菌感染，有報道稱GM試驗有很好的特異性，但敏感性報道不一，在17％～100％，更適於肝移植術後患者麴黴菌感染的篩查，並需連續監測以提高敏感性；乳膠凝集試驗檢測莢膜多糖抗原（＋）提示隱球菌感染。PCR-ELISA法聯合檢測真菌感染有助於提高真菌感染的診斷率。其敏感性、特異性分別為83.3％，91.7％；
　　（3）CD4+T細胞的ATP測定（ImmuKnow測定）在肝移植後細胞免疫監控方面提供了新的參考依據。我們最近的研究顯示，ImmuKnow 低值在肝移植相關感染的敏感性和特異性分別是85.3％、76.3％。其在監控真菌感染方面的應用還有待進一步研究。
　　影像學檢查：麴黴菌屬在血中繁殖可以形成團塊堵塞小動脈，造成組織梗死，從而形成典型的曲球表現，特別是在肺部和腦組織中。CT及MRI常可見結節樣病變周圍有淡暈圈及新月狀透亮區和空洞改變。因此影像學檢查對於麴黴菌感染具有重要診斷價值。
　　真菌感染的預防
　　目前尚缺乏一個普遍認可的預防方案，針對可能導致真菌感染的各種高危因素，採取貫穿於各個環節的積極預防措施極為重要。
　　（1）充分做好術前準備。改善術前貧血、低蛋白以及高膽紅素水平，加強營養，提高患者對手術的耐受力。對於長期醫院依賴的患者應選擇使用細菌敏感的窄譜抗生素；
　　（2）對合並肝肺綜合症的患者，積極治療術前胸腹水，改善肺功能，加強肺功能鍛鍊；
　　（3）對合並糖尿病的患者，應嚴格按糖尿病常規治療，將餐後血糖控制在5-8mmol/L；
　　（4）積極治療腎功能不全，預防腎衰竭發生；
　　（5）術前碘伏、達克寧塗擦皮膚，清潔灌腸；術中操作仔細，吻合精細，避免肝動脈血栓形成及膽道併發症的發生，避免二次手術；縮短手術時間，減少手術出血量；
　　（6）加強ICU管理。加強口腔、呼吸道及傷口護理；全面有效的臟器支持；保證引流通暢，術後視病情變化及早拔除引流管及深靜脈導管；縮短氣管插管時間，儘早撤離呼吸機，儘量避免氣管切開，鼓勵患者多翻身咳痰；加強環境監測和消毒，對患者行保護性隔離以免交叉感染；
　　（7）對術前懷疑有病毒、真菌感染的患者，術後預防使用抗病毒、抗真菌藥物直至各項指標轉陰；早期積極開展各部位真菌學檢查，加強真菌的鑑定和耐藥性監測；
　　（8）術後及時調整免疫抑制劑及預防性抗生素的用藥方案。對感染高危患者選用非激素類治療方案；已經發生感染或白細胞降低者應減少或停用某些免疫抑制劑（如驍悉）。預防術後感染應選用窄譜抗生素，並儘量根據細菌培養結果用藥，降低機會感染髮生率並及時停藥；
　　（9）加強術後早期腸內營養。由於長時間的全腸道外營養會導致腸管粘膜萎縮，屏障功能破壞，造成腸管菌群失調，為真菌繁殖、腸源性真菌感染創造條件，因此肝移植術後應儘快恢復腸道功能，可以減少腸道菌群易位，降低真菌感染風險；
　　（10）此外，患者出院後要改變以往不良的生活習慣，少去人員密集地，早睡早起，勤洗手，注意室內環境消毒，適度鍛鍊身體等可以減少感染機率。
　　真菌感染的治療
　　肝移植術後真菌感染的治療包括預防性治療、經驗性治療、搶先治療和目標治療。對於存在2種或2種以上高危因素的肝移植患者給予預防性治療，可明顯降低真菌感染率。但最佳的預防用藥、使用時間及是否常規採用預防性抗真菌治療目前尚存爭議。
　　預防用藥中伊曲康唑、伏立康唑的效果優於氟康唑和兩性黴素Ｂ。經驗性治療的指徵如下：
　　（1）新的發熱（體溫正常或已下降後再次升高）或持續性發熱伴白細胞升高；
　　（2）患者存在肺部、實質臟器、尿道、切口等細菌感染；
　　（3）更換抗生素後療效不佳；
　　（4）在患者的引流液、膽汁、痰液及尿液中發現真菌和菌絲；
　　（5）存在高危因素的患者同時在兩個部位找到真菌兩次以上。對於影像學或實驗室早期診斷技術高度懷疑真菌感染者則應採取早期搶先治療。
　　目標治療應遵循清除感染灶、調整免疫抑制劑和抗真菌治療三原則：
　　（1）肺部感染時痰液和壞死組織順利咳出相當關鍵，可使用糜蛋白酶霧化吸入或氨溴索等藥物稀釋痰液，同時加強翻身拍背、吸痰等護理工作。切口感染應充分清除感染灶的真菌菌斑以及壞死失活組織。腦膿腫在條件許可的情況下，應行外科引流；
　　（2）一旦確診為真菌性感染，在確保不發生危及生命的排斥的前提下，可減量甚至暫停使用免疫抑制劑；（3）抗真菌藥物治療。在臨床已診斷真菌感染的情況下應選擇敏感藥物、足量、足療程使用抗真菌藥物，必要時可聯合治療。
　　抗真菌藥物分類：
　　①多烯類：主要是兩性黴素Ｂ及其脂類製劑。其脂質體能減輕腎毒性但並不提高療效；
　　②嘧啶類：5-氟胞嘧啶，與兩性黴素Ｂ聯用治療隱球菌性腦膜炎；
　　③吡咯類：主要包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑。氟康唑主要用於白色念珠菌，但耐藥菌已不斷出現；伊曲康唑、伏立康唑對白色念珠菌、部分非白色念珠菌、麴黴菌有效。伏立康唑可通過血腦屏障，治療麴黴菌感染優於兩性黴素Ｂ。泊沙康唑可預防麴黴菌和念珠菌感染，還用於難治性麴黴病、鐮刀菌病和接合菌病。在預防麴黴菌感染，降低病死率方面優於氟康唑；
　　④棘白菌素類：主要有卡泊芬淨、米卡芬淨、阿尼芬淨等。其肝腎毒性小，適用於嚴重念珠菌、麴黴菌感染，對隱球菌和毛黴菌無效。在抗真菌治療中特別強調經驗性治療，因為真菌感染確診困難，延遲治療死亡率明顯增加，早期經驗性治療可以大大降低病死率。
　　最新研究顯示新型隱球菌感染肺部後對免疫功能有所影響，主要通過增強Th2免疫反應分泌大量IgE，從而導致肺部功能障礙。另有研究發現由於環境中廣泛的殺黴菌劑的使用，導致麴黴菌開始對吡咯類抗真菌藥物產生耐藥性，預計耐藥菌將不斷出現。
　　真菌感染已成為導致肝移植受體死亡的主要原因之一。熟悉真菌感染的危險因素，有效預防，早期診斷，積極治療對於降低肝移植術後真菌感染的患病率和病死率具有重要意義。