顱腦外傷後腦積水--有哪些進展、爭議和規範

　　2010年的統計結果顯示，交通事故傷位於全球性殘疾調整生命年（Disability-adjusted life years ，DALYs）排序的第十位，是青少年致死的首要病因，其中重型顱腦外傷（Traumatic brain injury，TBI）仍然是主要的致死因素。儘管快速院前急救和轉運、快速影像學診斷普及、重症監護治療的完善和TBI規範化診治的推廣，為TBI患者預後的改善創造了有利的條件，但由於TBI患者的多樣性和繼發性腦損害的複雜性，使得我們對TBI後繼發性腦損害的病理生理機制還缺乏足夠的認識，治療方式上也沒有突破性的進展，目前臨床上起主導地位顱內壓（Intracranial pressure，ICP）/腦灌注壓（Cerebral perfusion pressure，CPP）靶向治療方案，也未獲得Ⅰ級證據的肯定。因此國內外的文獻報告顯示，總體上重型TBI的病死率仍然在30％以上，神經外科醫師仍然面臨著巨大的壓力和挑戰。
　　在新的診療方案提出之前，臨床研究努力的方向之一，應該在於預防和減少TBI後的相關併發症上。其中顱腦外傷後腦積水（post traumatic hydrocephalus，PTH）在重型TBI患者中，尤其是去骨瓣減壓術（Decompressive craniectomy，DC）後患者中的發生率逐漸增多，成為影響預後的主要因素之一。但由於時代、輔助診斷技術、診斷標準和對TBI救治水平等的差異存在，使得文獻上所報告的PTH發生率（0.7％～51.5％）也差異很大。因此有必要對PTH診治相關熱點問題的進展、爭議進行探討，以便更好地規範PTH的相關研究和臨床診治。
　　1、定義、命名和分類
　　1.1定義  由於腦積水的複雜性，有關其定義也存在一定的權威性界定。國際腦積水和腦脊液疾病學會（International Society for Hydrocephalus and Cerebrospinal Fluid Disorders，ISHCSF），經過2年多的討論，於2010年就現代腦積水的定義達成了如下2種解釋的共識：（1）腦積水是腦脊液產生和吸收之間的平衡失調，導致腦脊液積聚在腦室內並導致其擴大為特徵的狀況；（2）腦積水是腦脊液產生和吸收之間的平衡失調，導致腦脊液積聚在腦室內並導致其擴大為特徵的狀況，某些情況下腦脊液也可能積聚在腦組織外，可伴有/無腦室的增大。前者適用於普通讀者，而後者則適用於從事腦積水診治研究者。筆者認為，後一種定義更符合PTH的臨床實際。
　　1.2 命名 腦積水是TBI後的常見併發症之一，國內同行則習慣於採用外傷性腦積水（traumatic hydrocephalus）的命名。而通過PubMed- Medline以“post-traumatic hydrocephalus”為檢索詞檢索到的文獻遠遠多於以“traumatic hydrocephalus”為檢索詞檢索的結果。為了便於參與國際上的學術交流，筆者建議統一為外傷後腦積水（PTH）更為合理。
　　1.3 分類 不同的分類標準，使得文獻上有諸多的腦積水命名。PTH是發生於TBI後，屬於繼發性（或後天性）的範疇。而根據ISHCSF的專家共識，PTH均屬於梗阻性，梗阻的部位可為室間孔、第三腦室、導水管、第四腦室、脊髓和皮層蛛網膜下腔、蛛網膜顆粒和顱內靜脈迴流的任何部位，梗阻的程度也有部分性或完全性[13]。導致PTH形成的常見梗阻因素包括腦室內出血、腦室佔位性病灶（包括出血、水腫和腦梗死）壓迫、蛛網膜粘連和蛛網膜顆粒纖維化等。而基於臨床研究的角度出發，根據時間、部位、壓力和病程進展上的分類，需要有明確的概念界定。
　　1.3.1  根據時間分類：國內外PTH的文獻均可見急性和慢性PTH的命名，但均無確切的時間界定，造成總結研究和文獻間對比的困惑。
　　1997年Vale等在進行動脈瘤性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）和腦積水分流相關性的研究中，基於SAH後蛛網膜發生纖維化導致蛛網膜顆粒堵塞和吸收功能障礙，至少需要10d時間的研究結果提出瞭如下的時間分類標準：（1）急性（acute）：3d內；（2）亞急性（subacute）：4～13d內；（3）慢性（chronic）：≥14d。這一分類標準，在動脈瘤性SAH後腦積水的文獻中已經得到認同，而TBI也常有與前者主要發病機制共有的SAH存在，筆者也推薦同行採用該分類的時間界定標準，以便更好地進行PTH的相應研究和國內外的交流。
　　1.3.2  根據壓力分類  通常根據測定的壓力（常以腰穿測定），PTH可由高壓性和正常壓力性兩種，前者在急性期和亞急性期，而後者在在慢性期中多見。此外文獻上也有低壓性腦積水的報告，但其定義、診斷標準和PTH中是否有此類型者還需要臨床上的總結。
　　1.3.3 根據腦脊液積聚部位分類  可分為腦室內（internal）PTH：單純性腦室系統擴大；（2）腦室外（external）PTH：腦脊液積聚於硬腦膜下腔，以額顳部最多見，也可見於大腦半球間的縱裂內；可伴有/無腦室的擴大。此種類型的PTH，因為在發生機理、臨床表現和診治等諸多方面有其特殊性，國內外更多地採用硬腦膜下積液（subdural hygroma或effusion）來單獨進行統計研究，建議仍然保留該特殊類型的命名。
　　1.3.4 根據病程進展分類 可分為：（1）活動性（active）：患者有腦積水的臨床和影像學表現，並且進展性加重；（2）靜止性（arrested）：腦脊液的積聚和腦室的增大已經停止；（3）隱匿性（occult）：腦室增大但患者無腦積水的臨床表現。活動性PTH需要積極的干預治療，而後兩種則只需要臨床觀察和隨訪。
　　2、診斷標準
　　國內外文獻上還缺乏一致性的PTH診斷標準，主要根據臨床表現和影像學檢查結果綜合做出，綜合文獻上的意見歸納為如下的診斷標準：
　　（1）確切的顱腦外傷病史；
　　（2）臨床表現：①高壓性PTH這者可有程度不同的顱內壓增高表現，如頭痛、嘔吐、意識狀態障礙和視力減退及視神經乳頭水腫等；②正常壓力PTH者，可出現認知功能障礙、步態不穩和尿失禁的典型三聯徵中的一種或幾種表現；③TBI患者傷（術）後早期臨床狀態改善後，又出現意識障礙加重或神經狀態惡化表現，或/和術後減壓窗逐漸外膨，或患者神經狀態持續處於低評分水平，可能是PTH的表現之一，但需要排除感染、水腫、梗死或其它疾患的因素。
　　（3）影像學表現：頭顱CT掃描是診斷PTH最常用的影像學診斷方法，其次為MRI檢查。①腦室系統擴大：表現為側腦室額角增大（Evans指數＞0.3）或/和顳角≥2mm和第三腦室變圓；②腦室周圍是否有低密度滲出表現，則取決於腦積水的持續時間，MRI的T2加權成像上，更有利於腦室周圍有無滲出的確認；③CT或MRI上大腦凸面腦溝變窄。
　　TBI病史、臨床表現之一和影像學上腦室系統的進展性增大，是診斷PTH的必備條件，而其它影像學的表現則為診斷的參考條件。
　　3、鑑別診斷
　　腦萎縮是TBI後的常見現象，可有類似於PTH的臨床表現和腦室系統代償性擴大，需要與PTH鑑別開來。腦萎縮常見於瀰漫性軸索損傷後，影像學上的典型表現為腦室系統擴大的同時，腦溝也增寬，無腦室周圍滲出性低密度表。時間上PTH多在傷後3個月內發生，而皮層萎縮性腦室擴大則多數在傷後6個月或更長的時間後出現。
　　腦脊液引流測試：有助於PTH和單純腦室代償性擴大的鑑別，也有助於正常壓力腦積水是否適合於分流手術的篩選。
　　Mazzini等研究認為單光子發射計算機斷層掃描（Single-photon emission computed tomography，SPECT）有助於鑑別腦萎縮和腦積水。腦積水患者在SPECT上有明顯的顳葉低灌注（p＜0.01）和額葉低灌注現象（p＜0.04），而頂葉、枕葉、丘腦和腦幹則無低灌注表現；這種表現在左右大腦半球並無差異。但皮層萎縮者SPECT上的低灌注表現則是瀰漫性的（p＜0.001），並不侷限於顳葉。
　　硬腦膜下積液需要和CT上同樣表現為低密度的慢性硬腦膜下血腫相鑑別，前者的MRI的T1加權上為低信號、T2加權為高信號，而後者在T1和T2加權上都是高信號。
　　4、治療策略及相關的若干問題
　　4.1 治療策略  對臨床表現不明顯的患者，應首選隨訪觀察，因為隨時間的推移部分患者的腦積水可表現為靜止狀態，也有在顱骨修補後腦積水緩解的報告。而對影像學上有典型徵象，臨床上有意識障礙加重或神經系統狀態一度好轉後又惡化者和減壓窗外膨逐漸加重者，應該及時給予干預性治療：（1）暫時性：①藥物療法：如減少腦脊液分泌藥物和降低顱內壓的利尿脫水劑，以及間歇性腰穿和控制性腰池引流；②手術治療：常用的有腦室外引流術、皮下Ommaya囊植入術和腦室-帽狀腱膜下分流術，通常是為了緩解顱內高壓、引流血性腦脊液和控制顱內感染的臨時性治療措施。腦室外引流術是最常用的術式，通常採用腦室前角（右側首選）穿刺，後顱窩手術時，可選擇枕角穿刺。引流的持續時間，一般為1周左右，如病情需要可更換側別重新引流。如果需要較長時間引流腦脊液，可選擇皮下留置Ommaya囊和帽狀腱膜下分流；（2）永久性：①腦脊液體腔分流術：迄今為止仍然是PTH治療的主要方式，其中以腦室-腹腔分流術仍佔絕大多數；腰池-腹腔分流術近年來有增多的趨勢但療效還需要更多的病例總結；腦室-心房分流術雖然逐漸減少，但對有腹部手術史、或分流後腹腔感染者，不適合前兩種分流術者仍然是不可替代的選擇；②腦脊液顱內轉流術：以第三腦室造瘻術（endoscopic third-ventriculostomy，ETV）為最常用，其次還有終板造瘻術、中腦導水管成形術和透明隔造瘻術等。
　　4.2  永久性干預治療的若干問題
　　4.2.1腦脊液體腔分流術
　　4.2.1.1 腦室穿刺部位和側別  行腦室-腹腔分流術和腦室心房分流術時，額角還是枕角穿刺仍然缺乏一致性的結論，根據患者的具體狀況和醫師的習慣經驗決定。而多數學者認為，腦室端分流管避開脈絡叢有助於減少出血和堵管的風險。Yamada等報告額角穿刺者，分流管腦室端位於室間孔上方的側腦室前角為最佳位置，粘連和堵塞的發生率最低。
　　4.2.1.2 腦室腹腔分流術腹腔內分流管的處理 有學者報告採用腹腔鏡手術，將分流管腹腔端固定於肝臟膈面或肝圓韌帶上。而梁玉敏等報告腦室-腹腔分流術時，腹腔端分流管通過腹部小切口置入腹腔內後，分流管可藉助腸蠕動絕大多數在術後1d降入盆腔內。這種不需要特殊固定的方法，在臨床上採用者趨於增多。
　　4.2.1.3 分流管的選擇 目前認為可調壓分流管是腦積水分流術的首選，術後可根據臨床和影像隨訪的結果，調整分流泵的設定壓力，以減少術後過度分流或分流不足的併發症。是否選擇抗菌分流管和抗虹吸裝置，還缺乏可信的臨床研究結果。
　　4.2.1.4 硬腦膜下積液的處理原則 Aaraba等[27]報告DC後的硬腦膜下積液，大多數在術後17周左右自行緩解，僅10％的患者需要手術干預。對伴有腦室擴大的腦外積水者，Tzeratis等報告採用腦室-腹腔分流術即可同時解決腦內和腦外積水。但對合並有包膜形成的硬腦膜下積液者，則需要開顱手術。也有鑽孔引流、硬腦膜下腔-腹腔分流治療者；早期顱骨修補，可能有助於硬腦膜下積液的消除。
　　4.2.1.5 ETV設備的逐步完善和經驗的積累，使得神經內鏡輔助下的腦積水治療成為新的領域並取得了可喜的結果。ETV公認為是腦室系統內有明確梗阻因素存在者的首選治療方法，在分流失效者和腦室內有分隔存在者內鏡下治療也是療效可靠的治療選擇，但對腦室系統內無梗阻因素存在者是否有效還存在不確定性。Pinto等比較ETV和腦室-腹腔分流術治療特發性正常壓力腦積水療效的前瞻、對照、開盲的研究結果顯示，術後1年分流組神經功能恢復明顯好於ETV組（p＜0.05）。Siomin等報告ETV治療自發性出血後腦積水的有效率為60.9％，而Bonis等對2002年～2011年期間文獻報告的ETV治療PTH的14例病例進行分析，結果93％的患者病情得到改善，且無相關的手術併發症發生，該學者認為PTH不是ETV的禁忌證。可見PTH是否適合於ETV治療還需要今後的探索性研究，以獲得高級別的研究證據。
　　5、規範和展望
　　迄今為止，除前述內容中存在的爭議之外，PTH診治中還存在許多亟待明確的問題，如發生機制、危險因素、療效評估時間和方法及併發症的預防和治療等問題。看似和PTH發生有直接相關性的SAH，不同作者報告中卻有相關和不相關的截然不同的結果，即使在動脈瘤性SAH後腦積水的研究中，也存在相關和不相關的報告。而有研究發現硬腦膜靜脈竇、淋巴系統、神經根袖和腦組織內的毛血管，都有腦脊液再吸收的功能。而如果感染、出血後腦積水發生的基礎是顱底和大腦凸面蛛網膜顆粒粘連導致腦脊液吸收障礙的話，那麼感染性/出血性（無腦室系統內梗阻者）正常壓力腦積水者，ETV術後如何從機制上解釋這一術式的有效性呢[37]？說明腦積水發生病理生理機制的複雜性和多樣性，而迄今為止我們的認識還很侷限。除此之外，PTH的文獻絕大多數是回顧性的病例總結，缺乏有說服力的高級別證據的文獻。國內同行對於該病的重視程度不足，認為PTH是TBI中常見疾患、診治上缺乏技術含量，而大量的患者在基層醫院進行處置，即使在三級醫院的神經外科中心也多數基礎培訓的內容而由相對低年資的醫師處理，而且缺乏規範化的專家共識和診治指南作為參考，因此診治上風格迥異、花樣繁多，即使同一單位診治的方式也缺乏診斷和療效評估方法的一致性，更缺少長期隨訪的研究結果，因此無法進行有效的統計學上對比研究。因此，有必要進行PTH診治質控標準的制定，規範操作流程和評估預後的客觀標準，以便更嚴謹地開展PTH的基礎和臨床研究，以減少併發症、提高療效和避免過度醫療。近年來國內的同行開始關注了腦積水臨床診治規範化重要性，《中華神經外科雜誌》編輯部組織國內的部分專家啟動了腦積水規範化診治專家共識的工作，期待儘早這一共識的儘早問世，同時在總結既往臨床研究的基礎上，推進和普及PTH診治規範化的工作也勢在必行。而在此基礎上，開展多中心的研究以獲得高級別的診治依據，也是今後臨床研究的努力方向。