淺談痔瘡手術治療的演變

　　近年來，隨著人們對痔的本質及痔發生機制認識的不斷深入，痔的治療在理念和方法上均發生了很大的變化。傳統觀念認為位於齒線上方右前、右後、左正中的三個粘膜包塊為異常結構，即內痔，因此有“十男九痔，十女十痔”之說。基於上述認識在治療方法和治療理念上採用的是“逢痔必治”，併力求在結構上將“痔”（肛墊）徹底消除。1975年Thomson根據其研究結果首次提出肛墊學說，即傳統觀念認為的肛墊實際上是肛管部位正常的解剖結構，其實質並非以前認為的是由於各種原因引起的局部靜脈曲張形成的病理性靜脈團，而是由特殊的動靜脈交通構成的血管團，雖然外觀上與靜脈相似，但其血管壁內沒有肌層，因此不同於靜脈，該血管團具有血管海綿體樣的作用，對精細控便具有重要意義。1994年Loder進一步提出內痔發生的肛墊下移學說，即其發生是由於固定肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發生損傷或斷裂，導致肛墊的脫垂和下移引起。
　　基於上述認識，近年來在治療的理念上愈來愈多的學者已放棄逢痔必治的觀念，改為只對有症狀的內痔進行治療，在治療的目的上由過去的以消除痔塊為目的，改為消除症狀為目的。在手術方法上以過去的儘可能徹底地在解剖學上將痔切除，改為通過手術將脫垂的肛墊復位，並在手術的過程中儘可能保留肛墊的結構，以達到術後不影響或儘可能少地影響精細控便能力的目的。痔的手術治療主要以症狀明顯的Ⅲ、Ⅳ度脫垂性內痔和混合痔為主，尤其是環形脫垂性內痔。常用的手術方法主要有外剝內扎術和痔環切術，其實質是將增大脫垂的內痔在解剖學上予以切除。1998年意大利學者Long等根據內痔形成的新理論，報道通過直腸下端粘膜及粘膜下層組織環形切除治療Ⅲ、Ⅳ期環形脫垂性內痔的新方法-吻合器痔切除術（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）。由於該手術方法符合生理、手術簡單、術後併發症少，在國內外迅速得到廣泛推廣和應用。
　　1、外剝內扎術    最早由Miles在1919年提出，1937年英國聖?馬克醫院的Milligan和Morgan對該手術方式進行了改良，目前一般稱為Milligan-Morgan手術或外剝內扎術，是目前臨床上最為常用的手術方式。該手術的要點是在痔下極皮膚與粘膜交界處做尖端向外的V字形切口，沿內括約肌表面向上剝離到痔塊的根部，局部縫合結紮，切除痔塊組織。其優點是手術簡單，對於單發或相互之間相對孤立的內痔根治效果好。缺點是一次最多隻能切除3個痔塊，在切除的3個母痔創面之間需要保留一定的粘膜橋，否則手術後容易引起肛門狹窄，術後複發率可達10％左右。另外，術後常伴有肛門部明顯水腫，疼痛明顯並且時間長；創面癒合慢，一般需要3~4周的時間；如果切除的組織過多，術後可伴有一定程度的肛門失禁或肛管狹窄。為了減輕術後肛門部疼痛，近年來許多學者嘗試了許多新的方法，例如痔切除的同時加側方內括約肌部分切除，用電刀或激光刀替代剪刀或普通手術刀切開皮膚，以及手術時對創面皮膚一期縫合，以縮短術後創面的癒合時間，但效果均不明顯。
　　2、痔環切術    最早由Whitehead於1882年報道，主要適用於環形脫出的內痔或環形混合痔，後於20世紀40年代由Saresola和Klose予以改良，目前一般稱為Saresola-Klose法或Klose法，又稱Whitehead法。該手術的基本要點是在齒線上方0.3~1.0cm處沿內括約肌表面向上分離，環形切除寬約2~3cm的直腸下端粘膜、粘膜下組織及全部痔組織，將直腸粘膜與肛管粘膜皮膚縫合。其優點是痔塊完全被切除，術後複發率低，但缺點是手術時間長，術中出血多，術後10％~13％病人伴有比較嚴重的併發症，如肛管狹窄、粘膜外翻、肛管感覺喪失導致的感覺性大便失禁等，目前已較少採用。
　　3、吻合器痔切除術（PPH）    吻合器環形痔切除術，又稱痔上粘膜環切除、肛墊懸吊術。痔的吻合器手術等的實質是保留肛墊的完整性，通過特製的吻合器在痔的上方環形切除直腸下端腸壁的粘膜和粘膜下層組織（原則上不切除痔塊，但對於痔塊大，嚴重脫垂的環形痔可以同時切除痔的上半部分），同時對遠近端粘膜進行吻合，使脫垂的內痔被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。由於位於粘膜下層供給痔的動脈被同時切斷，術後痔血供減少，痔塊在術後2周左右逐漸萎縮。
　　該手術的主要適應證為Ⅲ、Ⅳ度環形內痔或內痔為主的混合痔。儘管對於Ⅱ度內痔以及孤立的脫垂性內痔該手術也有很好的效果，但由於該手術所需的特製吻合器費用較高，一般不採用。與傳統手術相比該手術的優點是：
　　（1）手術簡單，手術時間短，手術時間一般平均為8~15min ，術中出血很少。
　　（2）治療環形內痔脫垂和痔引起的出血效果明顯：如果荷包縫合的部位與齒線的距離適當，術中拔出吻合器後立即可見脫出的痔塊回縮到肛管內。雖然術後早期約1.7％~33.0％的病人大便可以少量帶血，但中遠期隨訪的93％~100％病人術前內痔脫垂和肛門出血的症狀消失。作者施該手術52例，隨訪1~10個月，術後98％的病人對手術效果滿意，術前出血、脫垂、肛周潮溼等症狀消失。
　　（3）術後肛門部疼痛輕、時間短。由於肛門部皮膚沒有創面及外剝內扎術後常見的水腫，雖然約有30％的病人術後主訴肛門部疼痛，但疼痛的程度和持續的時間均較Milligan-Morgan手術短，前者平均為2天，而後者平均為6天。
　　（4）術後住院時間短、恢復正常生活和工作早。術後平均住院時間一般為1~4天，作者單位病例為3.5天。由於該手術術後併發症較少，最近有作者嘗試在門診不住院情況下進行該手術，術後一般7天左右即可恢復正常的生活和工作。
　　（5）遠期併發症少：除Ho等報道57例中有2例術後出現輕度肛門失禁外，文獻中沒有肛門狹窄、大便失禁等併發症發生。
　　該手術國外自1998 年報道，國內自2000年7月相繼開，文獻報道的手術例數及併發症均還比較少，根據作者及有限的文獻報道術後常見的併發症主要有：
　　（1）尿瀦留：發生率約為40％~80％ ，男性多於女性，採用腰麻的病人明顯高於採用骶麻或局麻的病人，其發生可能與麻醉及術後肛門部疼痛刺激有關。
　　（2）肛門部疼痛：從理論上講PPH手術肛周皮膚沒有創面，術後不應有肛門部疼痛，但由於手術中要進行充分的擴肛，常引起肛管皮膚的撕裂。另外，術中對肛周皮膚的鉗夾也可能是引起術後肛門部疼痛的原因，但疼痛時間和疼痛程度與外剝內扎手術相比明顯較輕，主要為手術當晚，次日即可緩解，一般不需使用鎮痛劑。
　　（3）下腹痛：大約有10％的病人在吻合器擊發時主訴下腹有牽拉感，個別病人甚至出現嘔吐。有約15％的病人術後當天主訴下腹部脹痛，確切發生機制尚不明確，可能與吻合時腸道的牽拉反射有關，一般不需特殊處理，手術次日可以自行緩解，個別嚴重的病人可以通過肌注阿托品或山莨菪鹼緩解。
　　（4）出血：有兩種情況，一種是術中吻合口部位出血，在作者的一組手術病人中，約30％的病人吻合後可在吻合口部位見到搏動性出血，多數位於3個母痔的部位，尤其是吻合口的右前方最為多見，其次為右後方和左正中的部位。吻合口搏動性出血的部位、數量和嚴重程度與吻合口距齒線的距離有關，距離愈往上出血愈少；相反如果吻合口距齒線較近，亦即吻合口位於內痔的中部（部分內痔被切除）時，出血較多，其原因與靠近齒線部位血管豐富有關。對於波動性出血作者常規採用局部縫合止血，但在該方法採用的早期許多作者對此不予足夠重視，有報道約10％的病人術後需要再次進行局部止血處理，甚至有的病人因局部出血引起嚴重的失血性休克。因此，作者強調術中吻合後必須認真檢查吻合口處有否波動性出血，並進行相應的處理。另一種是術後大便帶血，大部分病人出血較少，可持續1周左右，出血量比較少，不需特殊處理。
　　（5）肛門部感覺障礙：如果吻合口過於靠近齒線，部分病人術後早期出現局部墜脹感，甚至不能感覺糞便的排出，出現輕度大便失禁的情況，一般在術後2周左右恢復。
　　（6）感染：Molloy報道1例術後發生盆腔感染並引起死亡。
　　（7）直腸陰道瘻：Roos報道1例由於吻合口局部感染引起直腸陰道瘻。
　　手術時應當注意的幾個問題：
　　（1）荷包縫合線位置適中：一般應在齒狀線以上約3~4cm處為宜，亦即吻合口在齒線上1~2cm，荷包縫合線位置過低會使肛墊切除過多，術中和術後吻合口處容易出血，術後早期肛管感覺障礙，出現感覺性大便失禁；而荷包縫合線位置過高，對肛墊向上的牽拉和懸吊作用減弱，痔核回縮不明顯，甚至於無效。
　　（2）荷包縫合的深度：荷包縫合的深度應在粘膜下層，縫合過淺在牽拉時容易引起粘膜的撕裂，有報道部分病人切除圈不完整，其原因可能是由於荷包縫合時在部分位置縫合過淺，進行荷包線打結或牽拉時局部粘膜撕裂，該部位的粘膜未能被有效切除引起。如果縫合過深容易損傷肛門內括肌引起術後肛門失禁。
　　（3）縫合結紮不宜過緊，否則腸壁被緊緊的捆綁於吻合圈中心杆上影響向下牽拉。
　　（4）荷包縫合的數量應根據脫垂的程度而定。在Longo及以後文獻報道中均採用單一荷包，但作者發現做單一荷包時切除的標本多為不均勻形即縫線牽拉部位切除的比較多，其對側切除的組織較少。另外，切除的組織寬度較窄對於嚴重脫垂的病人效果欠佳。根據作者的體會，腸壁切除的上下寬度與縫線向下牽拉的程度、荷包縫合的數量以及2個荷包線之間的距離有關，向下牽拉的程度愈大，進入吻合器內空隙的腸壁愈多，切除的寬度也愈寬，做2個荷包比做一個荷包切除的寬度愈寬，同樣做2個荷包時2個荷包之間的距離愈寬切除組織的上下寬度也愈寬。因此，腸壁切除的寬度應根據內痔脫垂的嚴重程度而定，脫垂嚴重的病人相應的切除寬度要寬一些，可以做2個荷包，向吻合器內牽引的深一些。相反，脫垂較輕的病人可以只做1個荷包縫合。對於脫垂不對稱的病人可在脫垂較嚴重的一側加一個半荷包牽拉，使該部位的切除更多一些。
　　（5）女性病人牽拉線應避免位於直腸前壁，同時在關閉吻合器及吻合器擊發前應檢查陰道後壁是否被牽拉至吻合器內，防止損傷陰道後壁，引起直腸陰道瘻。
　　總之，隨著人們對痔發生機制及肛管直腸解剖認識的不斷深入，有關痔手術的方式也在不斷改進，其目的集中在如何更加符合生理，在減輕或消除術前症狀的同時減少術後痛苦，縮短術後住院時間，減少術後可能出現的併發症，吻合器痔切除術做為一種新的方法雖然初步結果顯示其與傳統手術方式相比有很多優點，但由於開展時間較短，遠期效果尚待進一步隨訪觀察。