甚麼是代謝綜合徵的減肥手術

　　減重手術後代謝綜合徵（糖尿病、高血壓、高血脂、多囊卵巢綜合徵、睡眠呼吸暫停）很快能夠得以緩解或治癒，這已是不爭的事實。目前減重手術不只是用來減輕體重，更重要的是用於代謝綜合徵的治療。通常代謝綜合徵往往在體重並未充分下降的情況下得以緩解。我們的病人中，多囊卵巢綜合症通常在術後即來月經；高血壓通常在術後1周降至正常；糖尿病多在一個月左右恢復。此時體重下降的並不多。說明減重手術後很快引起激素調控改變，導致異常代謝恢復正常。減重手術後會發生一系列胃腸道激素改變，包括Ghrelin、GLP-1、GIP、Peptide YY等，從而引起胰島素抵抗緩解、血糖正常。是甚麼原因導致這些“下游”激素改變？目前的假說包括圍手術期熱量攝入減少、前後腸學說、膽汁酸和細菌菌群改變等。但是到目前為止，所有上述假說尚不能對各種減重手術導致代謝綜合徵緩解的機制做出合理解釋。
　　通常在減重手術後數天，體重還未明顯下降時即出現血糖控制。首先出現的假說是圍手術期熱量攝入減少導致的肝臟胰島素敏感性增加。如果這一假說成立，胃旁路（Roux-Y gastric bypass, RYGB）、袖狀胃切除（sleeve gastrectomy, SG）及可調節胃束帶（laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB）這三種減重手術控制血糖效果應該是一樣的，然而實際上RYGB手術後糖尿病緩解率最高。其他消化道手術也會在圍手術期熱量攝入減少，但並無控制血糖的效果，相反會因為應激反應而出現血糖升高。
　　前腸、後腸學說是經典的解釋減重手術治療代謝綜合徵的假說，即胃轉流術後食物不經過前腸、較早到達後腸，從而引起一系列胃腸道激素改變，從而使代謝綜合徵迅速緩解。然而，前、後腸學說並不能合理的解釋另外兩種減重手術方式，即LAGB和SG為何也能治癒代謝綜合徵。在此二種情況下，消化道的連續性並未中斷，不存在食物較早刺激後腸的問題，也不存在食物繞過前腸的問題。
　　RYGB術後空腹或餐後血清膽汁酸濃度顯著升高，而LAGB和LSG手術並不影響血清膽汁酸濃度。Gerhard等一項研究表明RYGB術後糖尿病緩解者空腹膽汁酸濃度高於糖尿病未緩解或術前無糖尿病者。而且RYGB術後空腹膽汁酸濃度升高與餐後GLP-1分泌高峰呈正相關，與餐後2小時血漿葡萄糖濃度呈負相關，LAGB術後無此變化。膽汁酸可以通過表達於L細胞的TGR5受體調節糖代謝，導致結合狀態的GLP-1釋放。亦可能誘導來自於迴腸細胞的纖維母細胞生長因子19（FGF19）合成與分泌，從而改善胰島素敏感性，調控葡萄糖代謝。然而，RYGB可以使FGF19升高，LAGB卻無此效應。
　　腸道菌群有可能跟肥胖的病理有關。同非肥胖個體比較，肥胖者厚壁菌/擬桿菌比例增加，細菌的多樣化減少。無論手術還是飲食控制使體重下降後，這種差別都會消失。腸道菌群在從攝取的食物中提取能量方面起著重要作用，也並非所有細菌都有此種效應。RYGB後會使腸道菌群發生改變，從食物獲得能量的能力下降；或者產生未知的信號調節能量消耗。RYGB後腸道菌群改變的機制包括：腸道解剖關係改變，未消化的食物快速進入遠端小腸，膽汁腸肝循環改變；腸道內pH值增高，導致細菌過度增長；圍手術期抗生素的使用；能量攝入或飲食方式的改變等。腸道菌群改變也許獨立影響手術效果。
　　還有一個奇怪的現象，就是隻有涉及到胃的手術都對代謝綜合徵有一定效果，而做膽囊或結直腸切除等腹部外科手術並不能使血糖下降。Lee等報道360例非肥胖胃癌伴有糖尿病者行胃切除手術，術後均有不同程度的糖尿病緩解（平均停止降糖藥率9.7％）。其中行全胃切除者糖尿病緩解率高於胃大部切除和內鏡局部切除。不同胃腸道重建方式降糖效果亦有所不同。畢II或者Roux-Y式吻合降糖效果顯著優於畢I式吻合。
　　胃是一個神秘的內分泌器官，具有許多已知和未知的內分泌功能。解釋上述問題的唯一途徑是胃中心假說，其關鍵環節在胃大彎。胃大彎很可能存在某種特殊細胞，產生特殊的、還未知的因子，參與調解重要的代謝過程。胃袖狀切除後胃大彎被切除；胃轉流術後食物繞過了胃，直接進入小腸；胃束縛術的束帶作用，使進入胃內的食物數量減少、速度減慢。這三種手術方式都減少了食物對胃的刺激。很有可能導致某種特殊因子分泌減少，從而使胰島素抵抗得以緩解，交感神經張力降低，從而導致糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合症等代謝性疾病得以緩解。正因為胃這一“上游”部分的切除或曠置，才導致了“下游”胃腸道激素等的改變。
　　因此，探討減重手術治療代謝綜合徵的機制應該從胃大彎開始。去找到這種特殊的細胞及其分泌的激素。只要開發出針對這種激素的拮抗劑，即可有效地解決肥胖和代謝綜合徵的問題。從而使減重手術治療成為歷史。