如何維持晚期肺癌的治療？

　　目前維持治療的概念分為兩種：繼續維持治療和換藥維持治療。繼續維持治療是指一線治療4-6週期後，如果沒有出現疾病進展，使用至少一種在一線治療中使用過的藥物進行治療。換藥維持治療指一線治療4-6週期後，如果沒有出現疾病進展，開始使用另一種不包含在一線方案中的藥物進行治療。理想的維持治療藥物應具備單藥有效、副反應低、使用方便等特點。
　　化療藥物用於維持治療
　　2008年Ciuleanu等在ASCO年會上發表一項評價培美曲塞維持治療的隨機、雙盲、多中心III期臨床研究(JMEN)。2009年Belani等報道了該項研究最終結果，培美曲塞維持組的中位生存期(OS)優於安慰劑組(13.4個月與10.6個月，死亡風險下降21％，其中非鱗癌患者生存期獲益更明顯( 15.5個月與10.3個月)，死亡風險下降30％，因此認為晚期非小細胞肺癌一線化療獲益後採用培美曲塞維持治療是一種新的治療模式，尤其是對於非鱗癌患者。由於此項研究設計科學，並獲得了生存期延長，美國及歐盟批准培美曲塞用於鉑類治療後疾病無進展的非鱗癌患者的維持治療，並在NCCN指南中被推薦，維持治療終於迎來了一縷曙光。
　　靶向治療用於維持治療
　　靶向藥物由於具有副反應小和服用方便等優點，在維持治療的研究中更加引起人們的關注。
　　2009年意大利學者Cappuzzo等)在ASCO年會報告了厄洛替尼維持治療的多中心III期研究（SATURN）的初步結果，隨後在當年世界肺癌大會及歐洲腫瘤內科學會（ESMO）大會對試驗結果進行了補充。結果顯示，厄洛替尼組的PFS較安慰劑組顯著延長（12.3周與11.0周）；OS維持組也得到延長，分別為12.0個月與11.0個月，尤其非鱗癌患者維持組生存期延長更多，維持組（272例）為個13.7月，安慰劑組（257例）為10.5個月。亞組分析顯示，不同性別、不同病理類型、不同人種、不同吸菸狀況以及EGFR野生型或突變型的患者都可以從厄洛替尼維持治療中獲益。另外維持治療也延緩了患者疼痛的發生和止痛藥的應用。厄洛替尼維持治療的安全性良好。SATURN研究的陽性結果使人們對維持治療有了進一步的認識。鑑於SATURN的研究，2010年NCCN指南推薦晚期NSCLC一線化療後沒有進展的患者可以厄洛替尼換藥維持治療。
　　今年ASCO年會上我國學者張力也報告了一項吉非替尼維持治療的III期臨床研究（INFORM），這項研究有中國27個腫瘤中心參加，結果顯示，吉非替尼組PFS明顯長於對照組（4.8個月與2.6個月），維持組疾病進展風險下降了58％，OS尚未公佈。患者耐受性良好。入組患者中79例進行了EGFR檢測，突變率38％；有突變的患者中吉非替尼組與對照組的PFS分別為16.6個月和2.7個月，風險比0.16，所以EGFR突變患者獲益更大，但因樣本量小，仍需進一步驗證。
　　維持治療的臨床選擇
　　目前晚期非小細胞肺癌的治療指南推薦一線治療4-6週期後，可選擇觀察或維持治療。如果一線治療結束，決定選擇維持治療時，除了考慮患者的一般狀況、患者意願和經濟條件這些主要因素外，在具體藥物選擇上也要根據患者具體情況合理選擇和權衡利弊。
　　化療藥物的選擇：2011年NCCN指南推薦（2B類）培美曲塞維持治療可用於非鱗癌患者繼續維持治療和換藥維持治療。臨床試驗顯示與安慰劑相比，培美曲塞維持治療可使生存期延長2.8個月，尤其是非鱗癌患者可使生存期延長5.2個月，所以在選擇化療藥物維持時，對於非鱗癌患者，培美曲塞應為首選。
　　靶向藥物的選擇
　　2011年NCCN指南推薦（2B類）在含鉑兩藥方案一線化療4-6週期後，可以厄洛替尼換藥維持治療。臨床試驗顯示與安慰劑相比，厄洛替尼維持治療使生存期延長1個月(12.0個月與11.0個月)，相對於靜脈注射靶向藥物，厄洛替尼具有口服方便、副作用低、不需要住院等優點，所以臨床上是否採用厄洛替尼維持要根據患者具體情況決定。由於厄洛替尼生存期延長優勢不大，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）今年6月發佈指南稱，不確定厄洛替尼在其昂貴費用下是否能給患者帶來足夠獲益，故不推薦其用於維持治療。關於厄洛替尼維持治療，我們期待更多的臨床試驗來驗證。
　　貝伐單抗和西妥昔單抗均作為NCCN推薦用於繼續維持治療，由於不是換藥維持，一線要與化療聯合4-6週期，非常昂貴的費用、給藥的不方便和不能忽視的非血液毒性等，雖然是1類推薦，在我國目前國情下可能只有極少數人能選擇。在患者選擇上貝伐單抗用於非鱗癌，西妥昔單抗適用於EGFR高表達患者。
　　有3項臨床試驗顯示，與觀察組或安慰劑組相比，吉非替尼維持治療能延長無疾病進展生存期1.2-2.2個月，有一項研究發現腺癌患者生存期得到延長，我國張力報道的另一項研究分析發現EGFR突變患者的無疾病進展生存期延長非常明顯(16.6個月與2.7個月)。雖然試驗無生存期獲益，由於吉非替尼具有與厄洛替尼同樣的優點，並且費用相對更低，所以對於特殊人群，如腺癌、女性和不吸菸等EGFR突變高發人群，吉非替尼維持治療可以作為一種選擇。