甚麼是無精症？無精症如何治療？

　　甚麼是無精子症？
　　無精子症(azoospermia)是指連續3次以上進行精液離心沉渣塗片鏡檢，均未能發現精子者。這些患者性交時能射精，精液量亦可以正常，臨床上又無明顯症狀，常因婚後不育就診時被發現。無精症是男性不育症中病因複雜、治療困難的一種綜合徵，約佔男性不育的7％-14％。過去對於無精子症沒有好的治療辦法，現在試管嬰兒技術和顯微男科手術的應用使得很多無精子症患者可以生育自己的後代了。中山大學附屬第一醫院生殖醫學中心的生殖男科，提供從藥物治療、手術治療到試管嬰兒技術等解決無精子症的全套方法，歡迎廣大無精子症患者前來就診。
　　無精子症患者應該怎樣做檢查和選擇治療方式？
　　無精子症患者可以通過醫生介紹或網絡查詢等辦法，到公立三甲大醫院的生殖中心，找口碑好的、醫德好、醫術好的專業男科醫生進行診治，以便及時得到正規治療，避免上當受騙和耽誤治療時間。鑑於目前國內熟練掌握無精子症診療方法的男科醫生比較少，很多無精子症患者在盲目治療過程中浪費了大量的時間和金錢，甚至錯過了最佳治療時機，因此對於無精子症患者來說，選對醫院和醫生，是最重要的。下面是一些建議和忠告：
　　1、幾乎所有的無精子症患者都要通過試管嬰兒技術獲得生育，因此無精子症患者要到能做試管嬰兒的生殖中心看病。
　　2、因為很多無精子症患者伴有睪丸、附睪和輸精管的發育不良或缺如，所以，陰囊觸診（醫生用手摸患者的陰囊進行檢查）對於無精子症的診斷分類和治療選擇非常重要。因此無精子症患者要牢記，如果您的主診醫生沒有進行陰囊觸診就給您開藥或做手術，那麼建議您趕緊換一個醫生再看病吧。
　　3、因為精索靜脈曲張不是造成無精子症的主要原因，而且鑑於很多正常生育的男性也會有精索靜脈曲張，因此大部分伴有精索靜脈曲張的無精子症患者不需要做精索靜脈曲張的手術。因為前列腺炎不是造成無精子症的主要原因，無精子症患者不要在治療前列腺炎方面浪費過多的時間和金錢。
　　4、在確定要做試管嬰兒之前，不要盲目進行附睪穿刺，因為附睪穿刺取精會損傷附睪，破壞輸精管道的完整性，使無精子症患者喪失藥物治療或顯微男科手術治療的機會。睪丸活檢才是無精子症的首選診斷方法，附睪穿刺不是首選。因為睪丸穿刺活檢對於睪丸的損傷比較小，活檢後大部分睪丸生精功能可以恢復。附睪穿刺取精一般作為做試管嬰兒時獲取精子的手術方法，不建議作為診斷方法。
　　5、無精子症患者，不要盲目迷信私立男科醫院或私立不孕不育醫院的虛假宣傳，更不要盲目迷信所謂大醫院的專家教授，要找到真正會看無精子症的男科醫生看病，避免上當受騙和耽誤治療時間。
　　無精子症的診療流程一般如下，有經驗的醫生可以根據病人情況稍作變化。
　　①醫生問診（必做），包括生育史、既往疾病史等；
　　②進行查體：主要是陰囊觸診（必做），摸一下睪丸、附睪、輸精管和精索靜脈的情況；可以通過睪丸大小和質地推測睪丸生精功能，瞭解是否存在附睪和輸精管的梗阻或發育不良、有無精索靜脈曲張。
　　③進行相關無創傷性檢查，主要包括：
　　檢查精液，通過精液離心沉渣塗片鏡檢（必做）確診無精子症，通過精漿生化分析（包括果糖和中性糖苷酶，選做）和精液內感染指標（白細胞和彈性蛋白酶）分析輸精管道可能的阻塞部位和原因；
　　抽血檢查性激素（估計睪丸的生精能力和檢查有無內分泌疾病，必做）、外周血染色體和Y染色體微缺失（檢查有無遺傳性疾病）；
　　陰囊超聲檢查（觀察睪丸、附睪和精索靜脈的情況，選作），經直腸B超檢查（觀察射精管、精囊和前列腺的情況，選作）；盆腔磁共振（ＭＲＩ，選作）檢查，觀察射精管、精囊和前列腺的情況。
　　④由專業男科醫生決定是否需要進行有創傷性檢查――睪丸穿刺活檢，以明確睪丸中能否產生精子，評估睪丸生精功能。
　　⑤由專業男科醫生進行分類診斷，決定治療方式。
　　無精子症主要分為以下幾種類型。
　　（一）、梗阻性無精子症：精液檢查沒有精子，但是睪丸活檢提示睪丸生精功能正常（發現有較多的成熟精子）。梗阻性無精子症只佔無精子症的少數，幾乎所有的梗阻性無精子症患者都可以通過試管嬰兒技術生育後代，所以梗阻性無精子症又被稱為“可治癒的無精子症”。
　　１、常見類型和病因包括：雙側附睪炎、附睪結核或附睪囊腫引起的附睪梗阻；精囊炎症或前列腺囊腫引起的射精管梗阻；先天性雙側輸精管缺如或發育不良；先天性雙側精囊缺如或發育不良；先天性雙側附睪缺如或發育不良；輸精管結紮手術或炎症引起的輸精管堵塞。
　　２、梗阻性無精子症的檢查和診斷：需要進行陰囊觸診和精漿生化分析（判斷有無梗阻和分析梗阻部位，必做）、精液離心沉渣塗片鏡檢（用於確診無精子症，必做）、陰囊和經直腸超聲和盆腔磁共振（瞭解精囊和射精管的情況，選作）、輸精管造影（有創傷和放射性傷害，不建議做）等檢查，明確輸精管道梗阻的部位；並且通過染色體（必做）、血清性激素（必做）和睪丸活檢（明確睪丸中能否產生精子和評估睪丸生精功能，必做）等檢查瞭解睪丸生精功能。
　　３、梗阻性無精子症的治療：幾乎所有的梗阻性無精子症患者都可以採用試管嬰兒（手術取精+ICSI）技術等方法生育自己的後代。極少數梗阻性無精子症患者可以通過藥物治療或顯微外科手術復通輸精管道，使精液中重新出現精子，再根據精子數量和質量、女方身體情況，選擇自然性交、人工受精或試管嬰兒技術生育後代。具體治療方法如下。
　　（１）藥物治療。極少數梗阻性無精子症的病人可以通過藥物治療使精液中出現精子。一部分附睪炎或精囊炎的病人，如果炎症梗阻不嚴重或剛剛出現梗阻，在抗感染和促生精藥物治療一段時間後，精液中可以找到精子。如果精子數量和質量足夠好，可以嘗試通過自然性交懷孕；但是如果精子數量和質量不夠好，或者嘗試１年以上女方仍未懷孕，可以使用人工授精或試管嬰兒等輔助生殖技術來生育自己的後代。
　　藥物療法的優點是：不用做手術，無創傷；比手術或輔助生殖技術費用低；有自然性交懷孕的機會。該方法的缺點是：只有極少數梗阻性無精子症病人（炎症梗阻不嚴重或剛剛出現梗阻）適合採用這種方法，需要由經驗豐富的專業男科醫生診治和決定治療方式；使用抗生素進行抗感染治療時間比較久，一般要３周以上；治療後精液中出現精子的成功率比較低。
　　（２）顯微男科手術治療。極少數梗阻性無精子症的病人在明確梗阻部位和原因後，可以通過顯微附睪輸精管吻合術（附睪尾部梗阻的病人）、顯微輸精管吻合術（輸精管結紮的病人）、經尿道射精管口切開術（射精管梗阻的病人）等顯微男科手術疏通輸精管道，使精液中再次出現精子，然後通過自然性交懷孕、人工授精、試管嬰兒等方法生育自己的後代。
　　顯微男科手術療法的優點是：可以使無精子症患者的精液裡出現精子，屬於治本的方法，可以使患者心理上獲得康復感；有自然性交懷孕的機會。該方法的缺點是：適應症比較少，只有少數梗阻部位明確而單一的患者適合手術；對手術醫生的技術要求很高，目前國內只有少數泌尿外科或男科醫生可以熟練掌握此類手術（中山大學附屬第一醫院男科開展此類手術）；手術有一定的創傷；手術後恢復週期比較長，很多病人在術後半年甚至1年之後才可以在精液中找到精子，嘗試自然性交懷孕可能需要數年才能成功；費用比較貴，手術治療加上術後藥物治療的費用，要數萬元，幾乎與試管嬰兒費用相當；輸精管道疏通成功率比較低，復通率約20-60％，很多病人做完手術之後精液中仍然沒有精子；術後自然懷孕率低，術後自然妊娠率約10％，因為輸精管道疏通後精液裡面的精子往往數量不夠或者質量太差，還是要使用這些精子進行人工授精或試管嬰兒等輔助生殖技術來生育自己的後代。
　　總之，適合進手術復通治療的梗阻性無精子症病人非常少，輸精管道梗阻部位不明確或多處梗阻、睪丸生精功能低下的梗阻性無精子症病人不適合行手術治療。掌握該類手術的泌尿外科或男科醫生，不要濫用該類手術，只有當遇到嚴格符合手術適應症的病人，並且在告知手術風險後病人治療願望仍比較強烈時，才可以採用該方法。
　　（３）幾乎所有的梗阻性無精子症的病人都可以通過試管嬰兒（ICSI）技術生育自己的後代，這也是目前梗阻性無精子症患者獲得後代的主要方法。該方法首先要通過取精手術獲得睪丸或附睪的精子，然後用這些精子進行卵子內單精子注射（ICSI，第二代試管嬰兒技術），形成受精卵和胚胎後，再挑選質量好的胚胎放到女方的子宮裡面，使女方受孕而生育自己的後代。該方法的優點是：適應範圍廣，幾乎所有的梗阻性無精子症的病人都可以通過試管嬰兒技術生育自己的後代，是治療梗阻性無精子症的終極手段；治療週期短，只要女方經過檢查可以生育，通過取精手術獲得睪丸或附睪的精子後馬上就可以做試管嬰兒，往往幾個月至半年內就可以使女方懷孕，特別適合年紀比較大（女方年齡超過30歲）的不孕不育夫婦；成功率高，睪丸或附睪手術取精+卵子內單精子注射（ICSI）的平均妊娠成功率約50-80％。該方法的缺點是：只是解決生育問題，達不到治本的效果，患者精液中仍然無精子；如果女方受孕失敗，還要再次嘗試通過手術取精和試管嬰兒技術生育；花費高昂，做一次試管嬰兒（ICSI）就要４萬元或以上，反覆做試管嬰兒（ICSI）可能給患者帶來嚴重經濟壓力。
　　（二）、非梗阻性無精子症：精液檢查沒有發現精子（精液離心沉渣塗片鏡檢，用於確診無精子症，必做），並且陰囊觸診和精漿生化分析（判斷有無梗阻的主要檢查，必做）、超聲、磁共振、輸精管造影等檢查發現不存在輸精管道的梗阻或發育不良，血清性激素（必做）可能提示睪丸生精功能低下，並且睪丸活檢（明確睪丸中能否產生精子和評估睪丸生精功能，選做）也沒有發現精子或者成熟精子數量很少。大部分非梗阻性無精子症患者睪丸沒有產生精子的功能，只有一少部分患者存在睪丸局灶性生精，由於睪丸穿刺活檢不一定能夠穿刺到局部生精灶，所以病理結果常常提示成熟精子明顯減少、罕見或沒有成熟精子。非梗阻性無精子症佔無精子症的大多數，為最常見的無精子症類型。
　　1、非梗阻性無精子症得常見類型和病因包括：先天性小睪丸症（克氏綜合徵，染色體為４７，ＸＸＹ）；低促性腺激素型性腺功能低下（ＦＳＨ、ＬＨ和Ｔ均偏低，例如卡曼綜合症）；高促性腺激素性腺功能低下（ＦＳＨ和ＬＨ偏高，Ｔ偏低）；高催乳素血癥（ＰＲＬ很高）；睪丸生精功能障礙（睪丸活檢病理提示曲細精管內生精細胞或成熟精子數量很少）；唯支持細胞綜合徵（睪丸活檢病理提示曲細精管內沒有生精細胞，只有支持細胞）；雙側隱睪或過晚行雙側隱睪下降術（２歲後行手術時往往已經存在睪丸生精功能的不可逆性損傷）；腮腺炎病史（俗稱腫痄腮，常伴有病毒性睪丸炎導致睪丸生精功能的不可逆性損傷）；外傷性雙側睪丸萎縮；衰老引起的睪丸萎縮；嚴重或長期的精索靜脈曲張引起的睪丸萎縮；有毒化學品或放射線接觸史（例如食用粗製棉籽油、工作時接觸苯等有毒化學品或長期處於放射性環境）；轉基因食品食用史（某些轉基因食物含有不育基因，可能會導致睪丸生精功能障礙）；高溫環境工作史或高熱病史（溫度高於體溫時會殺死精子，長期高溫會導致睪丸生精功能障礙）；特發性（原因不明）。
　　２、非梗阻性無精子症的治療：
　　（１）睪丸活檢病理發現有少量成熟精子時，可以嘗試通過睪丸取精手術獲得精子行試管嬰兒（ICSI）技術生育自己的後代，不過取不到精子的風險很大。這些患者在手術取精前，往往要進行一段時間的促生精治療，使睪丸中有足夠多的成熟精子。睪丸多點穿刺術或顯微鏡下睪丸切開取精手術有助於提高取精成功率。這些患者行試管嬰兒（ICSI）時，最好先通過睪丸取精手術找到精子並冷凍保存，再讓女方進行促排卵治療和取卵手術，以儘量避免風險和降低花費。
　　需要強調的是，睪丸活檢病理切片染色結果提示成熟精子罕見或減少時，暗示了睪丸組織中可能找不到可以用於試管嬰兒的成熟精子，因為病理切片染色時往往看不到精子的整體，看到有精子頭部時就認為是有成熟精子，而事實上只有在顯微鏡下找到頭體尾完整的蝌蚪狀的成熟精子時才可以做試管嬰兒。因此，睪丸活檢病理切片染色結果提示成熟精子罕見或減少時，能否做試管嬰兒，需要經驗豐富的專業男科醫生綜合分析決定。
　　（２）睪丸活檢病理發現沒有成熟精子時，只能通過購買精子庫裡的精子做人工授精或試管嬰兒。
　　（３）一部分非梗阻性無精子症患者，可以通過藥物治療使精液中出現精子。例如，低促性腺激素型性腺功能低下（ＦＳＨ、ＬＨ和Ｔ均偏低，例如卡曼綜合症）患者，通過ＨＣＧ／ＨＭＧ等藥物治療半年以上，部分患者精液中可以找到精子，這時可以使用精液中的少量活動精子行試管嬰兒（ICSI）治療。
　　（三）、混合性無精子症：既存在輸精管道的梗阻，又存在睪丸的生精功能低下。
　　1、混合性無精子症的診斷：通過陰囊觸診、精漿生化、超聲、磁共振、輸精管造影等檢查發現存在附睪、輸精管、精囊或射精管等輸精管道的梗阻或發育不良，同時存在陰囊觸診評估睪丸體積偏小、血清ＦＳＨ升高或睪丸活檢病理學等提示睪丸生精功能低下的表現。
　　２、混合性無精子症的治療：不適合做輸精管道復通手術，只能嘗試通過睪丸取精手術獲取精子行試管嬰兒（ICSI）；如果無法獲取精子，則可以考慮購買精子庫的精子行人工受精或試管嬰兒治療。
　　（四）、隱匿精子症：有些不育患者，行精液常規化驗找不到精子，但精液離心沉渣塗片鏡檢可以找到很少量精子，這些患者稱為隱匿精子症。隱匿精子症患者因為存在睪丸生精功能低下，所以有時睪丸可以產生少量精子通過精液排出體外，表現為極重度少精子症；有時睪丸不能產生足夠多的精子導致精液中找不到精子，表現為無精子症。這些患者，經常被基層醫院的醫生誤診為無精子症。然而嚴格來說，隱匿精子症屬於極重度的少精子症，不屬於無精子症，但是其診斷和治療可以參照無精子症。
　　１、隱匿精子症患者的診斷：需要多次行精液離心沉渣塗片鏡檢，患者往往存在睪丸體積偏小、血清ＦＳＨ升高等睪丸生精功能低下的表現。由於這些患者的睪丸生精可能是局灶性的，所以睪丸穿刺活檢病理結果常常提示成熟精子明顯減少或沒有成熟精子。
　　２、隱匿精子症患者的治療：通過一段時間的促生精藥物治療和生活保健調理，當精液檢查時可以連續２次以上找到活動精子時，可以嘗試使用精液中的少量活動精子行試管嬰兒（ICSI）治療。如果行試管嬰兒治療時在取卵當天精液中找不到精子，可以嘗試睪丸取精手術獲取精子。
　　無精子症是怎麼引起的？
　　無精子症可由多種病因引起，而形成無精子症的病因主要有兩個方面：
　　（一）睪丸生精功能障礙：所致無精子症
　　睪丸有兩種主要功能，睪丸曲細精管產生精子和睪丸間質細胞分泌雄性激素（睪丸酮），對精子的發生、生長起決定性的作用。當致病因子通過直接途徑作用於睪丸或通過機體間接作用於睪丸，影響睪丸的生精功能，使睪丸不能產生精子。
　　睪丸生精功能障礙的常見原因：①睪丸先天性異常，包括睪丸發育異常和睪丸位置異常，如：先天性無睪丸症、隱睪、克氏綜合徵等；②睪丸炎，如：腮腺炎引起的睪丸炎、睪丸結核、梅毒、非特異性睪丸炎等；③睪丸外傷或手術造成的睪丸損傷；④血管疾病，如：精索靜脈曲張、睪丸扭轉等；⑤陰囊疾病造成的壓迫和溫度升高，如：大的睪丸鞘膜積液、腹股溝疝等；⑥陰囊的熱調節機能受損，如：高熱病史、精索靜脈曲張、穿緊身褲、頻繁的熱水浴、高溫工作環境等；⑦神經內分泌失調，使垂體不能釋放促性腺激素和分泌雄激素，引起睪丸發育不全，精子生成障礙；⑧營養障礙和工業危害，如：食用粗製棉籽油，維生素A、E、C的缺乏，鉛、砷、鎘等重金屬及環境因素影響等；⑨藥物影響，如：呋喃類、激素、安體舒通、5－羥色胺、單胺氧化酶抑制劑、環磷酰胺、甲氨蝶呤、大量阿司匹林等。
　　（二）輸精管道阻塞：所致無精子症
　　輸精管道阻塞可分為先天性發育異常和後天性阻塞兩大類。①先天性輸精管道阻塞：輸精管道任何部位的先天性發育不全，均可造成輸精管道梗阻，以附睪頭部的先天性異常最為多見。臨床上常見的輸精管道梗阻類型有：輸精管發育不全；附睪袢和附睪輸精管袢的阻塞；前列腺、精囊和射精管發育不全，以及苗勒管囊腫；由於鞘膜束帶和囊腫等輸精管外因素壓迫輸精管造成阻塞。②後天性輸精管阻塞：最常見的因素是感染。附睪感染而導致阻塞的病因中最常見的是淋病，淋球菌可破壞附睪尾，但很少侵犯附睪頭部，輸精管也常受鏈球菌侵犯而導致輸精管阻塞。手術損傷包括鞘膜積液、精索靜脈曲張、隱睪手術及疝手術時誤扎輸精管。射精管也常常因為炎症或前列腺熱療而阻塞。