溫膽湯是《備急千金要方》中的一張名方,主要用來治療“大病後虛煩不得眠”。原方由竹茹、枳實、半夏、生薑、陳皮、甘草六味藥組成。到了宋代,在陳無擇所著的《三因極一病證方論》中,又在溫膽湯原方中加上茯苓、大棗二味,但目前臨床上一般不用大棗。
《醫宗金鑑 刪補名醫方論》認為本方主治“熱嘔吐苦,虛煩,驚悸不眠,痰氣上逆”,並在《傷寒心法要訣 匯方》中以歌訣形式概括其主證為“口苦嘔涎煩驚悸”。但現在臨床上運用本方可以治療許多病證,所以,有必要重新加以研究。
(1)方名考識
從溫膽湯的藥物組成來看,本方屬於化痰清熱,和肝膽,除虛煩,定驚悸的方劑,作用在於清而不在於溫,與溫寒暖膽的方劑明顯有別。那為甚麼不把本方叫做“清膽湯”,反而叫“溫膽湯”呢?
中醫認為肝屬剛髒,性喜條達而忌抑鬱,膽喜寧靜而惡煩擾。《備急千金要方》說:“膽腑者,主肝也。肝合氣於膽,膽者中清之腑也”,可見肝膽在生理上是相互溝通的。由於肝膽之氣具有生、升的特點,以舒暢條達為平,古人將肝膽之氣比類如春氣之溫和,溫則膽氣乃能條達。如果痰熱邪氣客於肝膽,則肝膽失其溫和則發病。欲復其性,必先去其痰熱,痰熱去則膽氣自和而溫,因此用“溫膽湯”作為方劑的命名。
(2)病因病機
溫膽湯證的發病原因及機理,概括起來可以分為以下幾方面:
1)情志因素:凡七情所傷,如惱怒,抑鬱,思慮不決等,都能影響肝膽而使氣機不利,不能順其生長髮陳之性,於是木氣鬱而土氣不達,土氣不達則易生痰溼;氣鬱日久則化熱,痰與熱因氣鬱而交阻,則內擾肝膽為患。
2)飲食內傷:如嗜食肥甘,過於飲酒喝茶,以致素體痰溼壅盛,日久蘊而化熱,內犯肝膽而成疾。
3)外邪所傷:如外受溼熱,或被暑溼所傷,或大病後痰飲未消,餘熱未盡,痰熱擾於肝膽而為病。
總之,痰壅氣鬱,肝膽失於疏洩,久而化熱生火,以致痰、氣、火三者交鬱,就形成了“溫膽湯”證。
(3)主治病證
溫膽湯臨床運用十分廣泛,涉及多種病證,但根據臨床所見,其主要脈證是:頭目眩暈或疼痛,失眠,心煩,噁心,嘔吐,心悸,胸脅脹滿或疼痛,膽怯易驚。舌質紅絳,舌體胖大,苔黃白而膩,脈弦滑或數。
其主證分析如下:肝膽風火相煽,挾痰熱上擾,壅閉清陽之位,故頭目眩暈或疼痛;肝膽氣鬱而失於決斷,神魂無主,所以心悸而善驚;痰熱內擾心神則煩躁不寧,失眠而多夢不安;木鬱土壅,脾胃升降失常,往往出現泛惡欲吐,納呆;肝膽氣鬱,使其經脈不利,則胸脅脹滿或疼痛。
此外,痰為百病之母,更兼火性肆虐,病在少陽,樞機不利,氣機升降出入失常,各種兼挾證比較多見,或挾溼熱;或挾食滯;或挾陽亢,或挾風陽入絡等證。
(4)臨床運用特點
凡用溫膽湯,一定要掌握其加減變化的基本規律,這是臨床上運用本方治療多種病證而取效的關鍵。
1)柴芩溫膽湯:治療少陽氣鬱化火,經氣不利比較嚴重,如胸脅苦滿或疼痛,口苦,目赤,偏頭疼痛或氣竄作痛等,加柴胡、黃芩,布達少陽氣鬱,發越少陽火鬱,而能利少陽樞機。若脅下痞硬,加生牡蠣、川楝;胸脅疼痛引背者,則加片薑黃、南紅花。
2)黃連溫膽湯:治療痰熱擾心而熱勢較重,以心煩不安或失眠為主。火熱重者再加黃芩,以清洩膽腑火熱之邪。
3)歸芍溫膽湯:治療少陽痰熱而挾陰血虧虛。肝為藏血之髒,體陰而用陽。氣鬱化火,最易耗損肝血,血虛不榮則見頭皮或肢體麻木,肢體拘急痙攣或肢顫,或周身竄痛,舌質紅絳少苔或有裂紋,加當歸、白芍滋養肝血;若頭暈或頭痛以月經為甚,上方再加白薇、黨參;頭脹痛者加夏枯草,巔頂頭痛加川芎、白蒺藜,後腦痛加桂枝;陰虛嚴重而舌質光絳者,可加生地或烏梅。
4)龍牡溫膽湯:治療膽氣虛怯,心神不寧所致的驚怖而夜寐不安,加龍骨、牡蠣可以斂神定志,同時加大茯苓劑量,以加強其安神的功效。嚴重者,可再加夜合花、夜交藤與龍齒。
5)桃紅溫膽湯:治療少陽痰熱而挾有血瘀脈阻,出現神呆或健忘,舌質有瘀斑,加桃仁、紅花活血化瘀而通利血脈,嚴重者可再加川芎、赤芍。
6)丹梔溫膽湯:治療痰熱內蘊,少陽相火鬱勃,出現心煩不安或煩熱汗出等,加丹皮、山梔以洩少陽相火。若五心煩熱,加知母、黃柏;午後低熱或盜汗加青蒿、地骨皮。
7)鬱蒲溫膽湯:治療痰熱蘊於胸膈,痺阻氣機而見胸悶胸疼等,加鬱金、菖蒲豁痰利氣以開痺。若善太息或心中懊者,加佛手、香附;或由於痰溼上蒙心竅而出現神呆不語或語言不利者,也可加此二味豁痰開竅,嚴重者加遠志、珍珠母、膽星、天竺黃等。
8)蒼柏溫膽湯:治療痰熱挾溼熱下注,而見腰膝疼痛,尿黃短不利,婦女帶下多等,加蒼朮、黃柏清下焦溼熱。帶下黃穢加土茯苓,椿根皮;溼邪重而厭食油膩者,加茵陳、滑石。
9)黛蛤溫膽湯:治療少陽痰熱,相火鬱勃而擾心犯肺,出現躁煩神狂多夢,或咳嗽痰多者,加青黛、海蛤殼清肝涼血,滌痰化結。痰多加瓜蔞仁、枇杷葉;吐痰不爽加海浮石。
10)羚鉤溫膽湯:治療少陽痰熱而挾肝陽上亢動風,眩暈耳鳴或昏僕,腰膝痠軟,或肢麻、肢顫,加羚羊角、鉤藤平息肝風。
11)蠶蠍溫膽湯:治療痰熱動風入絡而見肢體麻木,項強疼痛或肢體拘急痙攣者,加全蠍、殭蠶蟲類搜剔之品以通經活絡。
12)硝黃溫膽湯:治療少陽痰熱而挾有胃家實滯者,症見腹脹滿,大便乾結或不爽,加大黃、芒硝或風化硝通腑洩熱,以和胃氣。
以上所舉的12種兼挾證,常常伴隨著主證而出現,主證與兼證在病機上有著內在的聯繫,如果能將以上所說的各種證治規律及特點熟記於心中,臨證時審察病機之所變,病證之所偏重而加減變化不拘一格,則用方投藥,多能取效。