睡眠障礙對兒童產生的影響有哪些

　　2012年8月1日起，上海兒童醫學中心兒保科、呼吸科和耳鼻咽喉科於每星期三下午開展兒童聯合睡眠門診，共同關注兒童睡眠疾病，更好為兒童健康服務。
　　每一個人均有清醒與睡眠兩種生理狀態。睡眠對於清醒而言，它是生命體意識產生、發育和維護的重要生理過程。只有清醒和睡眠兩種狀態下的生命活動正常進行，才能造就一個具有健康體魄、健康心理的人類個體，才能靈敏的感知外部環境的各種變化，併產生相應的反射活動，以適應環境的各種變化。如果睡眠有障礙或長時間部分剝奪睡眠，大腦神經細胞就要連續不斷地進行活動，會導致中樞神經系統，尤其是大腦皮質活動的失常，精神活動能力降低，各種反射減弱，甚至行為異常，人的生長髮育、活動效率就會受到嚴重不良的影響。
　　目前研究發現，睡眠不好可以使兒童出現生長髮育相對遲緩，免疫力、注意力、記憶力、組織能力、創造力和運動技能等多系統功能受損，並出現行為和情緒的問題。睡眠障礙對兒童產生的影響主要有以下三方面：
　　1、認知功能低下：睡眠不足可以導致神經認知功能的低下，這是因為睡眠不足影響了注意的廣度、記憶力及抽象思維的能力。在所有年齡段的兒童，睡眠不足還會增加事故發生的危險性。
　　2、行為問題：有研究發現嬰兒期睡眠問題可以延續到兒童早期，與睡眠好的兒童相比，這樣的孩子在稍大些後會出現更多的睡眠以及行為問題，也會引起一系列情感行為問題，如白天嗜睡、好鬥、多動、激惹、衝動、注意力不集中、過度哭鬧、易發脾氣、自我控制能力差等，症狀也更為嚴重。
　　3、體格發育影響：睡眠問題可以打亂兒童深睡眠期生長激素的分泌，使得內分泌以及代謝系統受到影響。他們的免疫系統同時也受到了威脅，體格生長髮育也受到影響。
　　為使兒童有良好的睡眠質量，以保障兒童身心健康發育，深入開展這睡眠醫學的研究十分必要，其中有一些問題應予以特別的關注。
　　首先，兒童在不同年齡發生的睡眠障礙不盡相同，與不同年齡和發育階段有著密切關係。
　　1、嬰兒期：主要是很難建立穩定的睡眠規律，形成行為失眠症、睡眠不安，表現為入睡和持續睡眠困難，可持續到幼兒期甚至兒童後期。其主要原因在於生後8-12周小兒睡眠發育的重要階段沒有得到相應的重視，沒能建立好晝夜睡眠週期，行為發育上沒有在睡眠/覺醒週期中形成“自我安撫”的能力。
　　2、幼兒期：多發夜驚、夢囈和夢行症等。一些研究表明，夜驚可能發生於生物學因素、環境因素和孩子認知發育相互作用的中間過程，而夢囈和夢行症多與中樞神經系統發育不成熟有關。
　　3、4-9歲：易發生睡眠時頻繁打鼾、磨牙症和夢魘。其原因多與這個年齡期間咽部淋巴組織（腺樣體、扁桃腺等）生理性生長高峰，氣道變窄易感染；牙齒髮育恆牙替代乳牙的萌動以及這個時期中樞神經系統發育的不成熟有關。
　　4、10歲後至青春期：多發睡眠不足、失眠症和發作性睡病。青春期失眠的發生率為10-20％，多由於環境的影響使調節睡眠-覺醒週期的內生性節律週期紊亂造成。
　　常見的睡眠障礙有入睡相關性障礙、食物過敏性失眠、夜間進餐綜合徵、晝夜節律紊亂、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵、發作性睡病、遺尿症等等。我們將著重介紹阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵。
　　兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（OSAS），指的是睡眠過程中頻繁發生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結構而引起的一系列病理生理變化。
　　阻塞性睡眠呼吸暫停發生的關鍵在於睡眠時嚥氣道的塌陷。氣道阻塞的部位可以在鼻咽部、口咽部和喉咽部，80％以上的患者為口咽和喉咽部的聯合阻塞。引起上氣道阻塞的原因既有解剖上的異常（扁桃體及腺樣體增大、局部畸形等），又有功能上的缺陷。它們都是通過增加嚥氣道的可塌陷性、影響其開放及關閉的力量對比而發揮作用。病因包括常見病（中耳炎、咽喉痛和扁桃體炎），變態反應，肥胖，下頜後縮和顎裂等，以及任何能引起吸入氣體更費力的因素。
　　根據調查本病發病率歐洲國家為1.0-7.1％；日本人為1.3％-4.2％；中國為3.4％（可能高達7％-13％）。
　　睡眠呼吸暫停的症狀是很多的，最顯著的症狀是睡眠時打鼾和呼吸困難，常常表現為數秒鐘的呼吸暫停，也可表現為大多時間用口呼吸（夜間和白天），胸腹反向異常呼吸，夜間經常咳嗽或氣哽，躁動不安、多汗、遺尿、夜驚或夢魘，也可表現為夢遊。白天常常表現為晨起頭痛、睏倦、易激惹、鼻塞、注意力不集中、反覆上呼吸道感染等。
　　OSAS導致夜間缺氧及高碳酸血癥，如果發作頻繁或者持續時間過長，引起肺動脈高壓、右心衰竭及肺心病，缺氧發作還可引起心動過緩、心律失常甚至心跳停止、缺氧性驚厥。長期慢性缺氧可干擾腦能量代謝，引起夜間睡眠不安及頻繁夜醒，導致神經行為的改變；還可造成相對性生長激素缺乏，而吞嚥及咀嚼不利可引起營養不良。因此，長期發作OSAS病兒可有生長髮育落後、高血壓、心臟擴大、右心衰竭及肺心病等體徵。此外，咽部阻塞使病兒用口呼吸以減低阻力，長期張口呼吸能引起頜面部發育畸形；由於用力吸氣引起胸內壓降低，頻醒以及頻繁翻動，還能造成胃食管反流。
　　OSAS的診斷方法、核心評估可通過多種實驗室檢查來進行：
　　多導睡眠圖（PSG）是睡眠呼吸紊亂最重要的診斷手段，是診斷睡眠障礙疾病的金標準和療效評價的客觀指標，可對睡眠呼吸紊亂的類型（如單純鼾症、上氣道阻力綜合徵及中樞或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵等）及其嚴重程度進行判斷，必要時可進行持續正壓通氣治療的壓力調定。
　　北京兒童醫院睡眠中心推薦的兒童OSAS診斷標準為：
　　①呼吸暫停≥5秒或2個呼吸週期以上；
　　②呼吸暫停指數（AI）≥1次/小時，低通氣以口鼻氣流振幅較基線（基線指氣流停止或下降之前至少2分鐘或者3個呼吸週期的平均呼吸幅度）下降50％超過5秒或2個呼吸週期以上，伴隨血氧飽和度降低0.03以上或覺醒為診斷標準。
　　呼吸暫停低通氣指數AHI≥5次/小時，即可診斷為兒童OSAS
　　AHI 5-10次/小時為輕度；11-20次/小時為中度，20次/小時以上為重度。
　　鼻咽部X線正側位片：腺樣體肥大阻塞鼻咽部氣道，扁桃體肥大、軟顎增大加重了顎咽部氣道阻塞；低位、靠前的舌骨也是造成鼾症的原因之一。
　　鼻咽部X線正側位片能較好地測量上氣道及其周圍結構，在鼾症兒童上氣道結構研究中有重要價值。
　　肺功能：在進行兒童睡眠打鼾時伴有不同狀態包括呼吸暫停/低通氣與肺功能病理改變的相關性的研究中，發現大多數兒童持續性打鼾伴呼吸暫停病史一年以上，可能會引起肺功能病理改變，這一肺功能病理改變可引起體內缺氧，特別是腦部長期慢性缺氧，影響患兒智力、學習能力、記憶力。有個別病例打鼾程度與肺功能檢查結果不一致，這一現象或許可解釋為甚麼兒童打鼾阻塞輕（AHI），血氧飽和度（SaO2）下降嚴重。
　　在今後的診斷標準中，會採用三個客觀指標：血氧飽和度（SaO2）和口鼻氣流（AHI/AI）、潮氣量/吸呼比/達峰時間比來判斷OSAS的輕、中、重程度，因此進行肺功能的評估是非常重要的。
　　認知功能評估：睡眠障礙是一個涉及到多器官、多系統、多學科的疾病。大量臨床觀察結果表明，OSAS患兒存在明顯認知障礙，給社會和家庭帶來沉重負擔。OSAS患者的認知障礙主要表現在一般智力、注意、集中、記憶（包括片段的、程序的）、警覺、執行功能等方面。
　　一旦確診了OSAS，如何進行治療呢？
　　兒童OSAS治療原則為早診斷、早治療，解除上氣道梗阻因素，預防和治療併發症。根據兒童不同阻塞部位及病因進行治療，手術是治療兒童OSAS的主要方法
　　一、手術治療――腺樣體+扁桃體切除術（T&A）
　　1、手術治療的適應症：
　　（1）扁桃體、腺樣體肥大導致OSAS的兒童
　　（2）單純鼾症伴有反覆扁桃體發炎和/或腺樣體慢性炎症者
　　2、T&A手術方法：包括等離子消融法、電凝切割法、扁桃體剝離、腺樣體刮除、鼻內鏡下動力系統切割（腺樣體）。具體請諮詢五官科專科醫師。
　　二、非手術治療
　　（一）無創正壓通氣治療（NIV）
　　1、NIV通氣模式類型
　　（1）持續氣道正壓通氣（CPAP）
　　（2）自動調節持續氣道內正壓通氣（Auto-CPAP）
　　（3）雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）
　　2、NIV工作原理  經鼻腔為患兒提供一個生理性壓力支撐，以保證睡眠時上氣道的開放，這是應用電子設備通過鼻面罩在呼吸週期的吸氣相和呼氣相均持續提供高於大氣壓的氣道壓力，使氣道被動擴張，增加肺泡通氣，以保證OSAS患兒睡眠時呼吸氣道通暢。
　　3、 NIV適應症
　　（1）存在外科手術禁忌症
　　（2）扁桃體、腺樣體不大或扁桃體、腺樣體切除後仍然存在OSAS以及選擇非手術治療的患兒
　　（3）伴高危因素OSAS患兒的圍手術期治療。伴高危因素OSAS患兒，家庭無創正壓通氣治療是其非常重要的治療手段。
　　OSAS高危因素：嬰兒以及伴有顱面部畸形、Down綜合徵、腦癱、神經肌肉疾病、慢性肺疾病、鏈狀細胞病、中樞性低通氣綜合徵、全身性代謝性儲積病的患兒。
　　（二）減肥
　　肥胖影響睡眠：肥胖者氣道周圍脂肪組織堆積，可壓迫氣道，使上氣道內徑明顯縮小。由於脂肪在口咽部粘膜以及頸部皮下的堆積，造成上氣道狹窄。由於肥胖患兒胸、腹腔壁肥厚，腹部脂肪堆積導致橫膈上移，肺活量減少，呼吸運動受限，使許多肥胖患者稍一活動即氣喘吁吁、大汗淋漓。單純肥胖者本身清醒狀態下就存在肺功能的減低，表現為通氣不足、氣道阻力升高，仰臥位時進一步加重症狀，使氣道塌陷進一步增加，更易引起氣道的阻塞。
　　（三）藥物治療
　　變應性鼻炎的藥物治療  嚴重的鼻塞、流清涕、頻發的咳嗽，誘發和加重了兒童的OSAS，並可誘發哮喘，該病已嚴重影響兒童的呼吸、學習、認知能力及正常生活。對此需要專科醫生及時診斷、治療。具體藥物包括色甘酸鈉、輔舒良、內舒拿等藥物，根據患兒發病間隔以及發作程度而選擇。通過治療，可以減少鼻腔阻力，改善鼻腔通氣，降低吸氣時咽部負壓，達到減輕和治療OSAS的目的。
　　（四）口腔矯正器的使用
　　多用於頜骨發育已基本完成者，對不能手術或不能耐受CPAP治療的輕、中度小頜OSAS的患兒使用，需要由口腔科醫師決定。
　　（五）調整睡眠體位等睡眠指導
　　睡眠指導的內容很多，主要是針對不同兒童進行睡眠環境、餵養、睡眠衛生習慣等方面進行指導。
　　對患有OSAS的孩子而言，睡眠體位尤其有意義。專家建議儘量採取側臥位，必要時可在患兒睡衣背側上縫製一彈性小球樣物，有利於控制糾正睡眠體位，減少仰臥機會。有時治療難以堅持，需要家長配合。
　　最後我們來看一個阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵患兒的經典病例
　　家長問題：“每天晚上，我的兒子鵬鵬，經常停止呼吸，而且每次持續的時間都很長，以至於我擔心他是否會再次呼吸。為了方便叫醒他，我就讓鵬鵬和我一起睡。前一段時間，有幾個晚上鵬鵬呼吸停止的時間明顯又延長了，可是我帶他去看醫生，醫生卻說他很好。”
　　指導：睡眠呼吸暫停是一種嚴重的睡眠障礙，主要表現為睡眠期反覆發作的呼吸暫停和低通氣。既往多認為睡眠呼吸暫停多出現於成人，事實上，1-3％的兒童也伴隨有呼吸暫停的現象，其中以2-6歲高發。目前許多父母根本就沒有意識到自己的孩子存在呼吸暫停，而有些父母，就像鵬鵬的媽媽，雖然發現了孩子有呼吸暫停，卻不知道應該去哪裡尋求幫助。
　　睡眠呼吸暫停的孩子最顯著的症狀是睡眠時打鼾和呼吸困難，常常表現為數秒鐘的呼吸暫停，也可表現為大多數時間用口呼吸（夜間和白天），胸腹反向異常呼吸，睡眠姿勢異常，夜間經常咳嗽和氣哽，躁動不安、多汗、遺尿、夜驚或夢魘。白天常常表現為晨間頭痛、過度睡眠，睏倦，並伴有許多異常的表現：不適宜的行為，易激惹，活動過度，性格突然改變，餵養困難，生長遲緩；大一點的孩子學習成績下降等。此外有些研究發現，注意力缺陷/多動症（ADHD）和睡眠呼吸暫停高度相關，25％ADHD患兒伴隨有睡眠呼吸暫停，這些數值並不意味著有ADHD的患兒就有呼吸暫停，但這些兒童需要接受專門的檢查。
　　導致睡眠呼吸暫停的原因很多，首先是腺樣體和扁桃體肥大，還有常見病（中耳炎、咽痛和扁桃體炎），變態反應，肥胖，肌張力下降，下頜後縮和顎裂等。當懷疑孩子有呼吸暫停時，應該帶孩子看睡眠醫學專家或耳鼻喉科醫師，並建議進行體格檢查和完整的夜間睡眠監測。
　　對於大部分孩子來說，切除肥大的腺樣體和扁桃體是首選的治療方案，一旦腫塊切除，呼吸暫停的症狀很快就會消失。部分患兒的氣道阻塞是由於鼻息肉或者口咽局部結構的不相對應造成，可進行相應的切除手術或頜面矯形手術。如果孩子的呼吸暫停和過敏或哮喘有關，則需諮詢肺病專家或過敏專家進行治療。對於肥胖兒童，減肥也是有效的治療手段。此外，既往普遍用於成人呼吸暫停的經鼻持續正壓氣道通氣（CPAP）的治療方法也開始逐步應用於兒童的治療，但在使用過程中注意定期隨訪，因為CPAP需要量和壓力水平需要根據兒童的生長髮育而變化。