肥胖的小兒患者的麻醉問題

　　近年來，肥胖發生率顯著上升，在發達國家約為15％~20％。小兒的肥胖發生率也處於上升趨勢，在美國約為25％，在中國約為7％。肥胖導致高血壓、Ⅱ型糖尿病以及冠狀動脈疾病在青少年和兒童期的發病率增高。小兒麻醉醫師需處理以前在成年病人中才有的圍術期問題。
　　1、定義
　　體重指數（BMI）常用於描述成人超重和肥胖的程度，以病人體重除以身高的平方（kg/m2）表示。成年人BMI≥25為超重，≥30為肥胖，>40則為病理性肥胖。BMI未將脂肪和肌肉分佈的個體差異考慮在內，也未考慮到骨密度、體型和種族差異等影響因素。BMI用於小兒需隨著小兒的年齡和性別加以改變。並參考疾病預防控制中心制定的性別特異性與年齡相關的BMI生長圖做出判斷。可以根據性別特異性圖譜確定各年齡段小兒的BMI。若小兒的測量值達到或超過第95位百分位數則屬於超重。因此，小兒性別和年齡所對應的百分位數比BMI的數值更加重要。
　　2、與肥胖相關的病理生理
　　（1）呼吸問題
　　肥胖小兒的胸壁順應性下降，胸壁肌肉常無法完成滿意的前向運動，肺功能表現為限制性通氣功能障礙，功能性餘氣量、呼氣儲備量、肺活量和吸氣量均有所下降。此外，第1秒用力呼氣容積（FEV1）、25％～75％肺活量間用力呼氣流（FEF25-75）、肺內一氧化碳彌散容積（DLCO）也有所下降。肥胖小兒也可表現為阻塞性肺部疾患，罹患哮喘和運動誘發哮喘的概率升高。BMI增加與哮喘發生率及其嚴重程度之間存在著明確的正相關。其中肥胖女孩更易於發生哮喘。肥胖小兒常患有睡眠呼吸障礙或呼吸暫停，患兒常發生夜間缺氧、呼吸性酸中毒、肺動脈高壓、紅細胞增多症等症，嚴重時可導致心力衰竭（所謂的Pickwickian綜合徵）。肥胖小兒發生肺不張的概率是其他小兒的兩倍。可能與閉合容量增加導致了氣體殘留和流經此區域的血流無效通氣有關。肺內分流加重了低氧血癥。
　　（2）心血管問題
　　肥胖常與高血壓、血脂異常、胰島素抵抗、Ⅱ型糖尿病、左心室肥厚和肺動脈高壓相關。Sorof和Daniels發現高血壓的發病率與BMI呈正相關。肥胖病人因交感神經系統活性增強，胰島素抵抗以及血管結構和功能異常而導致高血壓。肥胖患者因胰島素抵抗和內臟脂肪增多使收縮壓升高。肥胖小兒的動脈順應性較低，動脈系統的擴張性下降。肥胖小兒心輸出量和血容量都有所增加，可能與脂肪組織血管化有關。據估計，每增加1kg脂肪組織心輸出量增加0.1L/min。肥胖小兒靜息時心率下降到正常低限而每搏輸出量增加，使得心輸出量也增加。
　　隨著病人體重的增加，氧耗和二氧化碳生成量也相應增加。氧需求增加的同時也增加了心臟負擔。大多數肥胖病人面臨著嚴重高血壓的危險。在超重的青少年中，左心室變得肥厚，一些病人的右心室壓力增高。正因為這些改變，增加了其對氧的需求，嚴重肥胖的青少年（BMI≥40）可能發生肥胖性心肌病，這是導致其發生進行性心力衰竭和心源性猝死的危險因素。
　　（3）內分泌問題
　　肥胖青少年罹患Ⅱ型糖尿病的百分數在增加，其中部分患兒需要依賴胰島素。胰島素抵抗在肥胖小兒中很常見，且與胰島素抵抗代謝綜合徵、高脂血症及高血壓等相關。血清胰島素水平與肥胖小兒的收縮壓水平密切相關，同時也與高瘦素血癥和內臟脂肪增加相關。
　　3、與肥胖相關的藥理學
　　目前尚缺乏肥胖小兒中常用藥物的藥代動力學和藥效學資料，而且很多知識來自於成年人的文獻。此外，現有的文獻針對同一種藥物常存在著互相矛盾的結果，這可能與病人的年齡和肥胖程度有關。目前尚無有關肥胖人群中蛋白質結合本質方面的資料。也有某些文獻提出肥胖者的肝臟代謝發生了改變，而這些觀點尚未得到統一。影響藥物攝取和分佈的主要因素是體內組份、血漿蛋白結合力、局部血流以及器官修飾和排洩藥物的相對成熟度。小兒體內的組份會隨著年齡發生顯著的改變，而且超重小兒的身體組份不同於正常小兒。關於肥胖病人體內組份的常用術語包括總體重（TBW）、理想體重（IBW）和瘦體重（LBM）。IBW不同於LBM。肥胖病人的脂肪組織會隨著LBM的增加而增加。事實上，20％～40％的肥胖病人TBW的增加歸因於LBM的增加。
　　肥胖病人應用高度親脂性藥物後其分佈容積較正常人明顯增加，這些藥物包括巴比妥類藥物和某些苯二氮卓類藥物。但普奈洛爾儘管是高度脂溶性，其分佈容積反而減少，提示其中還有其他因素的參與。親脂性較低或水溶性藥物的分佈容積變化較少。硫噴妥鈉和咪達唑侖在肥胖病人體內的分佈容積增加。因此，推薦根據病人的TBW決定給藥劑量。異丙酚也是一親脂性藥物，但在肥胖病人體內的分佈容積並不增加。藥物的清除率和穩態分佈容積與TBW相關。建議異丙酚給藥時先按照IBW決定初始劑量，再根據TBW決定持續輸注劑量。異丙酚具有親脂性，但由於脂肪組織的灌注相對較差，而且相當部分是在肝臟外代謝，因此異丙酚的蓄積作用較少發生。
　　維庫溴銨和羅庫溴銨等極性和親水性神經肌肉阻斷藥已被廣泛地用於肥胖病人的麻醉，而且這兩種藥物均分佈於瘦肉組織。如果根據TBW決定給藥劑量，將會延長恢復時間，因此推薦根據IBW決定給藥劑量。順式阿曲庫胺和阿曲庫胺兩種藥物的消除均不需要依靠任何器官，且對於肥胖病人的作用時間無明顯延長。但若按照TBW給藥，順式阿曲庫胺的作用時間反而可能延長。琥珀膽鹼在肥胖青少年中的作用強度與體重正常者相似，應當根據TBW而不是LBM或IBW給藥。芬太尼和舒芬太尼在脂肪組織和瘦肉組織中均有分佈，分佈容積較大，可按TBW給藥。瑞芬太尼消除快，且在肥胖病人體內的分佈容積較小。異氟烷、七氟烷和地氟烷可用於肥胖病人。七氟烷的消除時間較地氟烷長。七氟烷在肥胖病人體內的氟化物濃度較非肥胖病人增高。地氟烷具有攝取快、恢復迅速等特點，且不具有七氟烷可能的副作用。
　　4、麻醉處理
　　（1）術前準備
　　傳統觀點認為，肥胖病人術前用藥過度可能發生呼吸抑制，因此被列為禁忌。肌肉注射給藥不能有效地到達相應的肌肉部位，因此也不宜使用。
　　一直以來就關注著肥胖小兒術前的胃食管反流問題。早期研究表明，肥胖小兒的胃液量增加且胃液的pH值較低。因此認為，肥胖患者在麻醉誘導期間發生嘔吐和誤吸的可能性增大，術後發生吸入性肺炎的危險性也有所增加。但是近期的研究對此觀點提出了挑戰。通過大樣本回顧性研究發現，無一例肥胖兒童發生胃酸誤吸。與體瘦的病人相比，肥胖病人同時具有大容量/低pH胃液的概率較低。Maltby等也發現肥胖病人口服300mL清飲料後擁有正常的胃排空。以上的結果均來自於原來未罹患有返流性疾病的病人。近來有文獻建議，無返流性疾病的肥胖小兒可以和非肥胖小兒一樣遵循相同的禁食原則。
　　（2）體位問題
　　麻醉狀態下肥胖病人的體位對於呼吸循環動力學的影響較大。肥胖病人對於仰臥位和頭低位的耐受性相對較差，相反頭高位、俯臥位或者側臥位使肥胖病人更容易耐受。仰臥位可使肥胖小兒的靜脈迴流、肺血流、心輸出量以及動脈血壓由於血流的再分佈而增加。此外腹腔內容物可以妨礙橫膈的移動，改變肺容量。麻醉藥和肌肉鬆弛藥使上述影響更加明顯。仰臥位複合Trendelenburg位時，將使其生理功能進一步惡化。肥胖小兒採用仰臥位時，可將其頭部抬高30°～45°，以改善患兒的呼吸動力學和心臟貯備功能。
　　（3）術中監測
　　病理性肥胖病人的阻抗過高，心電圖可表現為低電壓。軟組織厚度增加會影響脈搏氧飽和度監測，而將探頭放置於鼻子、嘴唇或者小指等處，可以改進監測的準確性。肥胖病人常無合適大小的袖帶，引起無創血壓監測的誤差。此外，上臂形狀也會影響血壓讀數。肥胖者的上臂呈圓錐形，而非肥胖者的上臂呈圓柱形，因此普通的袖帶不一定適用於肥胖病人。近來，已經開始測試其他一些無創性血壓測量裝置，其原理基於連續壓迫橈動脈。這些裝置顯示與侵襲性記錄儀具有良好的相關性。當然，有學者支持除了特別短小的手術之外其他都用侵襲性監測手段。
　　病理性肥胖病人因FRC、通氣-血流比失衡以及肥胖所致的潮氣量中死腔量的改變有可能影響呼氣末CO2監測。近來研究表明病理性肥胖的病人進行胃旁路手術時監測經皮（TC）-CO2要比呼末（ET）-CO2更精確。TC-CO2與PaCO2之間的絕對差值為0.2 kPa ，而ET-CO2 與 PaCO2之間相差0.7 kPa （P ≤。0001）。 但TC-CO2存在監測前需要預熱、設備可能出錯以及需要校準等問題。
　　（4）部位麻醉
　　肥胖病人也可以使用區域阻滯和鎮痛技術，腰麻或者硬膜外麻醉複合淺全麻已被廣泛地用於肥胖病人。外周神經阻滯可用於肥胖病人的某些手術。但是，肥胖導致解剖結構改變，常見的骨性標誌辨認不清，加大了區域麻醉的操作難度。肥胖病人的硬膜外腔容積減小，局麻藥容易擴散，阻滯平面易於升高，一旦運動和交感阻滯超過T5水平則會發生呼吸和心血管功能抑制。
　　（5）術後併發症
　　Dindo等對6336例成年病人（包括808例肥胖病人和239例病理性肥胖病人）進行了前瞻性研究，結果顯示肥胖病人與非肥胖病人之間的住院天數、發病率和死亡率比較沒有差異。Klasen等對1962例BMI大於30的病人及對照組進行了研究。結果發現，BMI較高和進行非心臟手術的後果之間不存在顯著的相關性。因此認為肥胖並不是圍術期發病率和死亡率的獨立的危險因素。
　　有報道在161例肥胖病人中測量術前、拔管後1h和3h的肺功能。結果發現，肺活量隨著BMI增加而進行減少。病理性肥胖和腹部切口的病人其結果最差。另有研究比較病理性肥胖和非肥胖病人，觀察術前、拔管後即刻、拔管24h後的胸部CT掃描結果。發現病理性肥胖病人術前就存在較明顯的肺不張，麻醉後甚至術後24h後其肺不張病情仍會繼續加重。而非肥胖病人的肺不張多會在24h後消失。
　　此外，在一份1246例12歲以下進行齒科手術的病例資料中，有183例兒童的BMI大於BMI的第95百分位數。該研究比較了肥胖兒童和非肥胖兒童的喉痙攣、開放靜脈的難度、術中和術後嘔吐、術中和術後缺氧以及ICU留觀等意外的發生率，兩者間沒有差異。
　　5、總結
　　肥胖和超重是世界範圍內流行的健康問題。兒童和青少年肥胖患者可能在早期就出現心血管和內分泌問題。儘管傳統觀點認為肥胖病人在圍術期面臨著高風險，但最近來自成人和兒童的研究結果對此觀點提出了挑戰。如今越來越多的有關肥胖的問題已經得到了認識，但結果不容樂觀。重視圍術期間肥胖可能引發的問題可以改善患兒的預後。