兒童胃食管反流病（診斷篇）

       胃食管反流是一種正常的生理活動，而當這一過程引起嚴重症狀需要醫學治療或者有相關的併發症時，胃食管反流病（GORD）就會發生。在嬰兒和兒童中，由於各種潛在症狀和缺少一種簡單，可靠，並廣泛使用的診斷性檢測，區分這種胃食管反流和GORD這兩種情況是特別困難的。因而，這個問題真正的負擔是難以量化，而且臨床實踐變化極大。
　　受該疾病影響的兒童包括早產兒和足月兒，以及嬰兒和兒童，那些已知的風險因素有修補性膈疝和其他先天性畸形，或者嚴重的神經性障礙。兒童組可能具有複雜的合併症，並且病理生理學存在重要的差異。本文總結了NICE（National
　　Institute for Health and Care
　　Excellence）關於在嬰幼兒，兒童和青少年中如何識別，診斷，和管理胃食管反流病的最新指南。
　　胃食管反流病的診斷和研究
　　▲在嬰兒中將餵養時反流當作一種常見並正常的現象，即：
　　――在嬰幼兒期由胃食管反流引起，一種正常的生理過程。
　　――通常不需要任何檢查或者治療。
　　――通過一些建議即可控制症狀，讓家長放心。
　　▲需要注意的是，在一小部分嬰幼兒中，胃食管反流可能與窘迫徵象有關，或者導致某種併發症，需要臨床治療管理。這被稱為胃食管反流病。
　　▲關於胃食管反流的建議有：
　　――該症狀是普遍的（至少影響40％的嬰兒）
　　――通常在嬰幼兒8周前出現
　　――可能會很頻繁（5％受影響的孩子每天出現≥6次）
　　――隨著時間症狀會變得不那麼頻繁（在1歲前受影響的嬰兒90％會緩解）
　　――通常不需要進一步的檢查或者治療
　　▲當家長和照顧著關注反流時，如果出現以下情況，需要提醒他們帶著孩子回來複診：
　　――反流持續性反彈
　　――出現膽汁染色（綠色或者黃綠色），嘔吐或者嘔血（嘔吐帶血）
　　――有新問題出現，例如明顯的苦惱跡象，餵養困難，或者生長緩慢
　　――大於1歲仍然出現持續頻繁的反流
　　▲在嘔吐或者反流的嬰兒，兒童和青少年中，觀察“紅旗”（red
　　flag）症狀，這可能會提示除胃食管反流外的一些障礙。檢查或者參考，使用臨床判斷。
　　▲如果嬰兒或者兒童沒有呈現以下明顯的反流症狀，不需要定期去檢查或者治療胃食管反流：
　　――不能解釋的餵養困難（例如拒絕進食，作嘔，或窒息）
　　――苦惱行為
　　――增長緩慢
　　――慢性咳嗽
　　――聲音嘶啞
　　――單獨的肺炎發作
　　▲在嬰幼兒，兒童和年輕人中，儘可能的確認以下胃食管反流併發症：
　　――迴流性食管炎
　　――復發吸入性肺炎
　　――頻繁的中耳炎（例如，6個月內發作大於3次）
　　――在神經障礙存在，特別是腦性麻痺中，出現牙侵蝕症
　　▲在兒童和青少年中要儘可能確認以下胃食管反流症狀：
　　――燒心
　　――胸骨後疼痛
　　――上腹部疼痛
　　▲請注意胃食管反流在哮喘兒童和青少年中更為常見，但是尚未證明哮喘會導致或者加重胃食管反流。
　　▲需要注意的是，某些非-IgE介導的牛奶蛋白過敏症狀與GORD症狀類似，特別是在過敏性症狀，跡象，或者家族史（或者它們的組合）的嬰幼兒中。如果懷疑非-IgE介導牛奶蛋白，請查閱NICE兒童和青少年食物過敏指南。
　　▲當決定是否進行檢查或者治療時，請考慮以下與GORD患病率增加的相關因素：
　　――早產
　　――肥胖
　　――裂孔疝
　　――先天性膈疝史（已修補）
　　――先天性食管閉鎖史（已修補）
　　――神經障礙
　　▲對於肥胖和胃灼熱或者酸反流的兒童和青少年，建議他們和他們的父母或照顧者實施減肥控重，對症狀或有所改善（另參閱NICE肥胖指南）。
　　指南詳情》》》》2014NICE臨床指南：超重和肥胖兒童，青年人以及成人的識別評估和管理
　　▲連續性體後弓，或者Sandifer綜合徵特點的嬰兒和兒童，需要去專科進行評估。
　　▲胃食管反流很少引起呼吸暫停的發作或者明顯威脅生命的事件發生，但是如果在普通兒科評估後，反流被懷疑是一種可能因素，需要考慮轉診至專科。
　　▲在嬰兒或者兒童中，不能提供上消化道造影檢查來診斷或者評估GORD的嚴重性。這能用來檢查原因不明的膽汁染色（嬰幼兒非常迫切）或者吞嚥困難。
　　▲對於年齡＜2個月進食逐漸惡化或者嘔吐的嬰幼兒，需要再當日安排緊急的專科醫院評估，以檢查他們是否患肥厚性幽門狹窄。
　　▲在反流的嬰幼兒中，如果有以下表現，需要檢查尿路感染的可能性：
　　――增長緩慢
　　――反流延遲發作（8周以後）
　　――頻繁的反流和明顯苦惱（備註：關於“明顯苦惱”證據有限，沒有客觀或者廣泛可接受的臨床定義，嬰幼兒和兒童不能充分表達他們的感官情緒。在該指南中，明顯苦惱涉及疼痛的外向展示或者不愉快表現，在全面評估的基礎上可以通過適當的培訓制定一個範圍，這個評估包括父母和照顧者提供的充分的詳細說明分析。）