中國幽門螺桿菌的治療現狀

　　近年來隨著幽門螺桿菌（Hp）對甲硝唑、克拉黴素耐藥率的不斷上升，全球多數地區標準三聯療法根除率已遠低於80％而不能為人所接受。我國標準三聯療法Hp根除率亦逐年下降。據文獻回顧分析，2004年以前，我國標準三聯療法根除率為88.5％；2005～2009年，標準三聯療法根除率下降至77.66％；而2010年後，標準三聯療法根除率僅為71.13％。
　　揪出Hp根除失敗的原因
　　Hp抗生素耐藥是導致根除失敗的主要原因。2009年我國一項多中心研究顯示，甲硝唑、克拉黴素和左氧氟沙星的Hp耐藥率較高，分別為68.55％、22.11％和26.25％，而阿莫西林、四環素耐藥率較低，僅為1.26％和2.29％。2010～2012年我國福建東南沿海地區Hp耐藥率調查結果類似，克拉黴素、甲硝唑和左氧氟沙星耐藥率較高（21.5％、95.4％和20.6％），而阿莫西林、呋喃唑酮耐藥率較低（均為0.1％）。江西地區對常用抗生素Hp耐藥率監測也表明，1996年甲硝唑耐藥率為37.7％，至2011年上升至87.43％；克拉黴素耐藥率亦從9.3％上升至22.29％。
　　臨床根除適應證掌握不嚴及治療方案不規範是Hp產生耐藥的重要原因。我國Hp學組從1999至今共組織制定了4次全國Hp感染診治共識，有效地規範了臨床醫師的Hp診治。最新的第四次共識於2012年9月份發佈，迄今為止已在全國各類會議宣講100餘次。新共識進一步明確了Hp根除的適應證，調整了根除方案的組成，推薦了根除率較高的鉍劑四聯方案作為根除Hp首選方案，療程延長至10d或14d。然而，據我們最近的一次全國問卷調查顯示，廣大基層醫院醫師Hp診療仍有待進一步規範，多數基層醫師仍採用根除率較低的三聯療法作為首選方案，共識普及率亟待提高。
　　提高Hp感染根除率的策略
　　我國為發展中國家，人口多，感染率高，克拉黴素、甲硝唑、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率高。面對日益嚴峻的形勢，我們應該如何提高Hp感染根除率呢？
　　1、重視鉍劑在Hp根除方案中的作用
　　2007年，我國的一項研究表明，標準三聯療法（質子泵抑制劑+克拉黴素+阿莫西林）聯合鉍劑，可使根除率從75.0％提升至85.7％。還有研究表明，聯合鉍劑可有效克服左氧氟沙星耐藥。此外，有meta分析表明，鉍劑用於短期根除Hp治療，其安全性高、依從性好。
　　2、首選耐藥率低的抗生素
　　早在Hp發現前，即有報道呋喃唑酮用於胃潰瘍的治療。1999年，海南共識即推薦用呋喃唑酮替代耐藥率較高的甲硝唑。2012年，井岡山共識推薦使用含呋喃唑酮的初始及補救四聯方案。江西的一項含呋喃唑酮療法對Hp根除多中心、隨機、平行對照臨床研究表明，含鉍劑呋喃唑酮四聯7d療法根除率可達82.8％，延長療程至10d後，根除率可達86.1％。全國含鉍劑呋喃唑酮多中心研究結果也表明，10d呋喃唑酮四聯方案根除率（86.56％）較為理想。此外，呋喃唑酮用於補救治療療效也較為理想。2010年，Helicobacter雜誌主編Graham指出，對於多次根治失敗的患者，用含鉍劑和呋喃唑酮的四聯補救治療幾乎沒有失敗。
　　20世紀90年代初，四環素開始用於Hp根除治療。近年來，隨著Hp耐藥率逐年升高，含四環素Hp根除方案再次受到重視。2011年，Lancet發表了歐洲一項多中心10d鉍劑四聯療法根除Hp的臨床研究，結果表明，10d四聯療法對Hp根除率（ITT分析80％，PP分析93％）優於標準三聯組（ITT分析55％，PP分析70％）。我國的一項前瞻性研究也表明，用含質子泵抑制劑、鉍劑、四環素和呋喃唑酮的四聯方案進行Hp根除補救治療，其ITT根除率可達91.7％。
　　3、CYP2C19基因多態性對Hp根除的影響
　　目前認為，CYP2C19存在純合子強代謝（HomEM）、雜合子強代謝（HetEM）和弱代謝（PM）三種基因多態性，胃內pH值對抗生素敏感性及Hp根除率有一定的影響，臨床實踐中應選擇受CYP2C19多態性影響較小的質子泵抑制劑。
　　4、益生菌輔助治療方案近年也逐漸受到重視
　　日本有研究表明，標準三聯方案聯合益生菌治療，可顯著提高根除率。我院進行的一項meta分析（納入57項隨機對照研究）也表明，益生菌輔助治療不僅可提高根除率，還可以有效地降低傳統方案的不良反應。然而，不同種類益生菌、服藥方式及療程的差異對治療結果會產生一定的影響，是今後研究中需要注意的問題。
　　小結：我國為發展中國家，人口多，感染率高，克拉黴素、甲硝唑、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率高，基層醫師Hp根除方案的應用不規範普遍存在。因此，第四次共識的宣傳和普及任重道遠。