IVUS和FFR指導下的左主幹分叉病變介入治療

　　近年來，隨著冠脈介入技術的飛速發展及各種新型介入器械的出現，選擇性無保護左主幹分叉病變介入治療一定程度上已成為冠狀動脈旁路移植手術（CABG）的替代治療。
　　分叉病變的介入策略主要分為單支架術和雙支架術，目前雙支架術的介入技術方法層出不窮，從最初的T支架術到目前的TAP技術（T stenting and small protrusion technique），從Culotte、DK Culotte（double kissing Culotte）到DK mini Culotte，從經典Crush、 Reverse Crush、Step Crush、Mini Crush到DK Crush，關於這些介入技術的方法已有大量相關文獻，我在此不再詳述。但總體來說，左主幹分叉病變支架植入術仍是介入治療的一個難題，其術中因邊支急性閉塞或瀕臨閉塞產生併發症風險高、術後因支架內血栓形成或邊支開口再狹窄導致的主要心臟不良事件(MACE)和靶病變血運重建率也較高。近年來，隨著血管內影像學和功能學檢查的發展和應用，IVUS和FFR評估對左主幹分叉病變的介入治療策略制定及遠期預測已顯現出極大的應用指導價值。
　　一、 IVUS在左主幹分叉病變介入治療中的指導作用。
　　IVUS可以提供血管的橫截面圖像，不僅可觀察管腔形態，還可以觀察管壁的結構，直接顯像位於管壁上的病變。在左主幹分叉病變介入治療前，IVUS可以準確評估分叉部位的斑塊分佈情況，直接測量分支開口及LM末端的MLA/MLD，從而指導球囊、支架直徑以及術式的選擇。目前的循證醫學發現當LCX開口管腔面積大於4 mm2或斑塊負荷≤60％時，可採用單支架技術；同時，IVUS也能夠準確評價斑塊的鈣化程度，如存在360°的環狀鈣化及時應用切割球囊及旋磨預處理病變，從而獲得最佳的支架植入效果。
　　在左主幹分叉病變支架植入後，IVUS可以準確評估支架植入後貼壁狀況和病變覆蓋程度，以達到優化支架植入的目的。目前認為：LM MLA<8.5mm2?或者LAD/LCX MLA<5.5mm2，支架後擴張是必要的；此外，IVUS還可以評估支架植入後分叉部位斑塊和脊移位導致的分支開口面積減少，多項研究均表明無論選擇何種術式，植入DES後，分支開口都是再狹窄發生率最高的部位，而PCI術後的MLA是其主要的決定因素；單支架植入術後， LCX開口部位MLA>4.0mm2者的分支開口再狹窄比例遠遠低於MLA≤4.0mm2者。同樣，在雙支架植入術後，LCX開口部位MLA≤5.5mm2者的分支開口再狹窄比例遠遠高於MLA>5.5mm2者。
　　目前對於IVUS指導下的分叉病變的介入治療能否改善遠期預後還需要大規模循證醫學證據，但對於左主幹分叉病變，目前的共識還是推薦常規應用IVUS。
　　二、FFR 在左主幹分叉病變介入治療中的指導作用。
　　FFR是冠狀動脈狹窄功能學評估的“金標準”，其準確性遠遠高於無創性功能學檢查。在左主幹分叉病變介入治療中，FFR可以提供IVUS無法獲得的信息，指導最佳的介入治療策略。
　　在左主幹分叉病變介入治療前，通過分別測量分支血管開口及LM遠端狹窄處的FFR值來初步指導支架植入策略，單支架或雙支架。但必須注意的是，由於LM末端的狹窄會影響到分支開口的FFR值，部分病變LM植入支架後，分支開口的FFR會提高，因此不能夠單純根據術前分支的FFR值決定是否干預分支血管，而必須在LM支架植入後再次測量分支的FFR值以決定是否需要干預。而另一方面，LAD或LCX的狹窄會導致LM狹窄的嚴重程度被低估，當LAD或LCX狹窄解除後，LM的FFR值也會下降，因此必須在分支狹窄解除後，再次測量LM的FFR值，以決定是否需要植入支架，以避免漏掉重要的病變。
　　此外，當我們選擇主支血管單支架植入後，造影上經常會發現未乾預血管（往往是迴旋支）開口受擠壓而可見嚴重狹窄，事實上，造影評估往往與功能評估之間存在很大的不一致性，此時，FFR對我們是否對迴旋支開口進行干預提供很大的指導作用，在分支開口大於50％狹窄的分支血管中，有74％的FFR大於0.80，這表明普通的冠脈造影結果可能會高估分支血管病變的嚴重程度，導致過度的分支血管幹預，而FFR的應用，能有效的指導分支病變的合理處置。
　　三、 FFR及IVUS在左主幹分叉病變介入治療中應用的建議：
　　FFR可以準確評估病變的功能學意義，而IVUS 可以全面的瞭解病變斑塊負荷、斑塊組成、管腔面積以及支架貼壁情況等解剖學價值，由於造影結果對左主幹分叉病變評估的準確性有限，所以強烈推薦應用FFR和IVUS評估左主幹分叉病變的嚴重程度，同時結合患者的臨床特徵，制定最佳的治療策略，並指導心血管介入醫師更加從容、自信地處理左主幹分叉病變。