哮喘合併胃食道反流

　　病例：
　　患者，女性，60歲，體重80kg，反覆氣喘發作50餘年，近幾年發作頻繁，平時長期吸入沙美特羅替卡松（舒利迭250）1吸bid+緩釋茶鹼0.1bid+順10mg qn治療，仍反覆哮喘發作，夜間喘憋明顯。反覆因哮喘加重口服或靜脈使用糖皮質激素。肺功能檢查為中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陽性。變應原皮膚試驗為粉塵蟎強陽性，屋塵蟎強陽性。
　　診斷為支氣管哮喘，慢性持續期，未控制。ACT評分為8分。
　　在門診隨訪過程中考慮到患者為難治性哮喘，為尋找難治性哮喘的誘因，仔細追問病史，患者自訴因長期口服糖皮質激素，常有燒心感，反酸，噯氣等症狀，故考慮患者可能存在胃食道反流，加重了其哮喘症狀難以控制。因此在原哮喘治療的基礎上給予制酸劑奧美拉唑20mg bid診斷性抗反流治療，治療1個月後，患者哮喘症狀較前改善，夜間發作次數明顯減少。繼續給予奧美拉唑抗反流治療，隨訪半年，無哮喘急性發作，ACT評分提高至22分。
　　胃食道反流病（gastroesophageal reflux disease, GRED）是由於胃內容物反流到食道引起的一系列症狀或併發症的疾病，可以引起典型的食管症狀如胸骨後燒灼感、胸骨後疼痛感、反酸等，亦可以引起食管外症狀如反流性咳嗽綜合徵、反流性哮喘綜合徵。胃食道反流病與哮喘關係，早在1892年，Osler提出哮喘患者晚餐不宜進過多，以免哮喘發作，當時就已經認識到進食過多容易導致哮喘發作。1976年，Mays提出“胃性哮喘”，指的就是胃食道反流引起的哮喘。哮喘患者中GERD發生率為30~75％，明顯高於普通人群的5~8％。GERD患者的哮喘發生率也明顯高於非GERD者。兩者相互影響，互為因果。GERD可以誘發或加重哮喘，GERD患者由於反覆微量吸入胃內容物直接損傷支氣管粘膜上皮，刺激氣道內迷走神經感受器引起氣道收縮；同時進入食管內的酸性胃內容物刺激食管中下段粘膜感受器，作用於迷走神經末梢，形成食管支氣管反射或喉支氣管反射，從而導致哮喘發作。而哮喘病患者由於哮喘反覆發作，以及治療哮喘的藥物也加重了GERD，從而形成了惡性循環。哮喘合併GERD患者除了有哮喘症狀外，還常常有胸骨後燒灼感、胸骨後疼痛、反酸、噯氣等反流症狀，臨床上要注意識別和重視。
　　診斷GERD的依據有：1.典型的反流症狀：如胸骨後燒灼感、胸骨後疼痛、反酸、噯氣等。2.食道24小時pH監測：Demeester積分R12.70，和或SAPR75％ 。對於沒有典型反流症狀的患者，可選擇此項檢查，有助於確診GERD。該項檢查結果的陽性意義較大，陽性可以確診GERD，而陰性結果不能除外GERD。3.質子泵抑制劑（PPI）診斷性治療：對於有反流症狀的患者，給予PPI藥物如奧美拉唑20mg，每日2次，共2~4周，反流症狀及哮喘症狀改善，可以確診。對於沒有明顯反流症狀的患者，如臨床懷疑可能存在GERD，也可以給予PPI診斷性治療，如相關症狀改善，亦可以診斷為GERD。4.內鏡檢查：可以發現食管粘膜的相關病變。
　　GERD是難治性哮喘的誘因之一，對於難治性哮喘在治療哮喘的同時，一定要尋找可能的誘因，同時針對誘因治療，才能控制哮喘。像前述患者，用了大量的哮喘控制藥物，仍不能控制哮喘，後因考慮到患者可能存在GERD，給予相應的制酸治療，才使得哮喘得以控制。在臨床上還應強調，對於GERD的診斷，如不具備食道24小時pH監測或其結果陰性，可以給予PPI診斷性治療。