如何達到並維持指南定義的哮喘控制？

　　支氣管哮喘是常見的慢性呼吸系統疾病，是慢性氣道炎症性疾病，目前的治療理念是治療哮喘應該與治療糖尿病、高血壓等其它慢性疾病一樣，長期規範用藥物控制治療，從而預防哮喘急性發作，減少併發症的發生，改善肺功能，提高生活質量。2006年全球哮喘防治指南（GINA）明確指出，哮喘的治療目標是達到並維持哮喘的臨床控制，哮喘臨床控制的定義包括以下6項：
　　（1）無（或≤2次/周）白天症狀；
　　（2）無日常活動（包括運動)受限；
　　（3）無夜間症狀或因哮喘憋醒；
　　（4）無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療；
　　（5）肺功能正常或接近正常；
　　（6）無哮喘急性加重。
　　哮喘的成功管理目標是：
　　（1）達到並維持症狀的控制；
　　（2）維持正常活動，包括運動能力；
　　（3）維持肺功能水平儘量接近正常；
　　（4）預防哮喘急性加重；
　　（5）避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；
　　（6）預防哮喘導致的死亡。
　　全球多中心GOLD研究結果表明，對於大多數哮喘病人（包括輕、中、重度），經過沙美特羅/輔替卡松（舒利迭）一年的聯合用藥，有接近80％的病人可以達到指南所定義的臨床控制。GOLD研究結果給了廣大的哮喘病專家和哮喘患者巨大的信心，並指明瞭治療方向。國內外多項研究也表明，如果按照GINA所推薦的規範治療和管理，大多數哮喘病人都可以達到很好的控制。那麼，如何才能到達並維持指南定義的哮喘控制？
　　2006年GINA提出，哮喘治療和管理是以臨床控制為核心，包括評估哮喘控制水平，治療以達到哮喘控制，監測以維持哮喘控制的一個持續循環過程 。
　　並提出了以哮喘控制水平分級治療的新理念，根據臨床症狀和肺功能等6項複合指標評估哮喘控制水平，分為控制、部分控制和未控制3級 。
　　ACT通過回答哮喘症狀和生活質量的5個問題的評分，區分哮喘控制水平，25分為完全控制，20～24分為良好控制，低於20分為未控制。該方法不僅適於臨床研究，更可在臨床工作中評估哮喘控制水平，尤其適合基層醫療機構推廣。作為肺功能檢測的補充，既適用於醫生，也適用於患者的自我評估。
　　當確定了患者的控制水平分級後，根據患者的哮喘控制水平確定治療級別，選擇相應級別的治療藥物。2006年GINA把哮喘的治療級別分為5級。
　　從第2至第5級均需使用控制藥物，控制藥物的選擇以吸入型糖皮質激素（ICS）為基礎，在此基礎上，根據治療級別可增加吸入ICS的劑量或加用其他控制藥物。
　　初始治療的選擇：大多數有持續症狀， 未經治療的哮喘患者都可選擇第2級，如果初診症狀提示為未控制的哮喘則應直接選擇第3級。對所有患者都應進行哮喘教育和環境控制，避免接觸變應原，均應按需使用速效β2受體激動劑以迅速緩解症狀。根據國內外多項研究表明，吸入糖皮質激素（ICS）加吸入長效β2受體激動劑（LABA）的聯合治療，對哮喘的控制及肺功能的改善要優於其他治療的選擇。沙美特羅/輔替卡松（舒利迭，LABA/ICS）的聯合裝置，對ICS的劑量有3種不同的選擇，分別為100ug、250ug、500ug，為低劑量、中劑量和高劑量，可供不同治療級別的選擇及升級治療和降級治療的選擇。GOLD研究根據升級治療原則，使用不同劑量的舒利迭，對哮喘患者進行一年的治療，結果表明使用沙美特羅/輔替卡松（舒利迭）的聯合治療，對哮喘的症狀控制、肺功能改善、生活質量改善要明顯優於單用ICS；研究結果表明，使用適當劑量的舒利迭，有接近80％的哮喘病人達到指南所定義的哮喘控制。為此，根據GOLD的研究結果，提出了舒利迭哮喘控制治療(ACD, Asthma Control Dosing)策略，該策略是指規則、持續使用適當劑量的舒利迭治療，以達到並維持GINA指南定義的哮喘控制 ，並使用ACT工具來評估並監測哮喘控制水平。根據哮喘控制水平，使用不同劑量的舒利迭升級或降級治療。該策略使哮喘的控制和管理更加簡單、有效、可行，值得臨床推廣。
　　哮喘達到控制後，必須持續監測，以維持哮喘控制，並確立治療的最低級別和最小劑量，以便最大限度降低費用，確保安全性。當哮喘症狀加重則應升級治療。對哮喘控制和管理，應醫患合作，長期、定期監測和隨訪。對於初次治療或急性加重的患者，應2周隨訪1次，當病情穩定後，應1～3個月隨訪1次。每次隨訪時給予哮喘控制水平評估和ACT測試，根據控制水平及時調整治療級別。大多數患者應用控制藥物後症狀在數天內開始改善，但需3～4個月後療效才能充分體現。重度哮喘或長期治療不足的哮喘患者，則需要更長時間。當用原治療級別不能使哮喘達到臨床控制，應考慮升級治療。對於升級治療方案的選擇，可從第2級升至第3級，或第3級升至第4級，第4級升至第5級，治療藥物的選擇，在吸入ICS的基礎上，增加一種或多種控制藥物，如LABA、加大ICS劑量、白三烯調節劑、緩釋茶鹼。根據目前的循診醫學結果和臨床經驗，推薦使用：如用低劑量ICS的，可加用LABA，如選用舒利迭，如初始治療使用小劑量舒利迭，升級治療可使用中劑量舒利迭，如初始治療使用中劑量舒利迭，升級治療可選用大劑量舒利迭。當哮喘達到完全控制，並維持3個月後，可考慮降級治療。對於降級治療方案的選擇，應用ICS+LABA獲得控制者：先減少ICS用量50％，LABA劑量不變。如仍能維持控制至少3個月後進一步減少ICS劑量，或ICS+LABA由每日2次，減至每日1次，繼續維持治療3個月，如仍維持控制，可考慮停藥用LABA，用最低劑量的ICS維持治療1年，如仍維持哮喘控制，可停用ICS。
　　達到並維持哮喘控制是一個長期治療管理過程，必須通過醫生對患者的規範化治療、患者教育，建立醫患夥伴關係，提高患者的依從性，共同制定自我管理計劃。我院哮喘門診多年來遵照GINA和中國哮喘防治指南，對哮喘患者進行規範的治療和管理，並進行定期患者教育，目前登記管理的哮喘患者已有200多例，這些患者都有良好的依從性，能定期隨訪，正確使用吸入裝置，正確進行ACT評分，急性發作次數較管理前明顯減少，很多患者不需要使用或很少使用緩解藥。在我們所管理的哮喘患者中，根據ACT評分，有大約80％的患者達到完全控制或良好控制。