預防腦梗塞，我們能做甚麼？

　　記者：符教授您好，請您為廣大患者朋友介紹一下甚麼是顱外頸動脈硬化閉塞症？它和我們俗稱的“中風”、“小中風”有甚麼關係呢？
　　符偉國：顱外頸動脈硬化閉塞症也就是頸動脈的粥樣硬化，它與高脂血症、糖尿病以及高血壓有密切關係，主要表現為頸動脈，尤其是供應腦血供的頸內動脈壁上有脂質堆積、纖維增生乃至鈣化，形成硬化斑塊，斑塊突向動脈腔內導致動脈狹窄，影響腦內供血。更重要的是如前面程老所言，在血流的持續衝擊下，斑塊退變產生的碎片脫落隨血流進入顱內，引起小動脈栓塞，導致供血區腦組織缺血壞死，就表現出腦梗塞症狀。我也要糾正程老的一點誤解，頸動脈斑塊的碎片是不會流到心臟的。此外，如果斑塊內以脂質和纖維成分為主，稱為不穩定斑塊，表面碎片易脫落，容易發生腦梗塞，有時斑塊還會繼發出血、潰瘍，此時碎片更多、更易脫落，危險性就更高。
　　我們俗稱的“中風”有80％為缺血性中風，即醫學上的“腦梗塞”。“小中風”也就是醫學上的短暫性腦缺血發作（TIA）。它們都和頸動脈硬化閉塞症有著密切關係。我們中山醫院血管外科自1995年起在國內率先對腦缺血性中風或短暫性腦缺血患者進行頸動脈彩色超聲篩查，發現56.6％有明顯的動脈硬化斑塊，其中重度狹窄的發生率高達分別為12.5％，證實了國內腦缺血患者與顱外頸動脈病變間有密切關係。
　　記者：那麼開刀真的可以預防腦梗塞嗎？常說的“剝離術”和“支架術”又是怎麼一回事呢？
　　符偉國：既然很多腦梗塞是由於頸動脈粥樣硬化後的狹窄或閉塞造成的，那麼應用手術方法切除斑塊、解除狹窄，是不是可以達到預防腦梗塞的目的呢？針對這一情況，國外最早從1954年開始嘗試頸動脈內膜切除術（即俗稱的“剝離術”）來治療顱外頸動脈硬化閉塞症，預防腦梗塞。這種手術簡單地說，就是在直視下切開狹窄段頸動脈，把硬化斑塊剝除後再把頸動脈縫合起來。由於它不僅可使狹窄的頸動脈管徑恢復、腦血流量增加、而且還可消除微栓子的來源，因而在TIA及腦梗塞的防治中具有重要意義。經過多年來的臨床試驗和論證，它已成為治療顱外頸動脈硬化閉塞症的標準術式，在西方國家得到大規模推廣。
　　20世紀解剖學及手術學的地位，決定了大多數外科醫師崇尚手術治療，使手術方法得到了充分地發展。但是，對於高危患者，如高齡、嚴重心肺疾病、腎功能不全、對側頸動脈閉塞、既往頸動脈手術史等，手術併發症率高。於是，在外科手術發展的同時，外科醫生和介入放射科醫生尋找到一種創傷更小，操作更簡單，併發症更少的手術方法――頸動脈支架成形術（即俗稱的“支架術”）。所謂支架就是用鎳鈦記憶合金編製成管狀的帶網眼的假體，這種手術是通過微創的方法在X線透視下用導管從血管內把支架送到頸動脈病變部位然後釋放，讓支架固定斑塊防治脫落，並利用支架的彈性把狹窄處撐開。近年來，支架成形術越來越多地被應用於顱外頸動脈硬化閉塞症的治療，特別是那些高危患者。
　　我科自1992年起在國內率先對重度狹窄的顱外頸動脈硬化閉塞患者行頸動脈內膜切除術，目前已逾150例。此後，又開展了頸動脈支架成形術，至今也已有91例，療效肯定，對腦梗塞起到了很好的預防作用。
　　記者：出現哪些症狀需要來就醫呢？
　　符偉國：腦梗塞的早期表現為TIA，而TIA中有60％是由單純頸內動脈的狹窄所致，好發部位常在頸總動脈分叉的起始部。在頸內動脈狹窄超過其直徑的70％以上，就會出現大腦缺血的表現。由於頸內動脈主要分支是大腦中動脈，所以其最有特徵性表現為對側上下肢無力、同側一過性黑蒙、一過性語言障礙。一般發作都只有幾分鐘，多在1小時內緩解，最長不超過24小時。如果出現上述症狀，就應該及時到醫院就診。國外推薦初次發作TIA的患者應在24~48小時內住院治療，便於進行早期檢查和治療，以防發展為腦梗塞。國內也主張通過頸動脈多普勒超聲、經顱多普勒超聲、血液學、心電圖和超聲心動圖、CT或MRI等檢查，以便於確定病因和後續的預防性治療措施。其中，多普勒超聲最常用來對頸動脈或椎動脈病變者進行篩查，篩查後可再進行CT、MRI或血管造影等影像學檢查，明確病變長度和狹窄程度，為手術或腔內治療提供依據。
　　記者：哪些患者應該進行手術或腔內治療呢？
　　符偉國：80年代以前的學者認為，症狀性頸內動脈狹窄，狹窄程度超過75％，應行頸動脈內膜切除術。近10年的研究表明：除上訴適應證外，對有腦梗塞高危因素的患者，有症狀者狹窄>50％，無症狀者狹窄>60％的應積極行頸動脈內膜切除術。支架成形術適應證在一段時間的爭論之後，也趨向一致。簡單說就是：直徑狹窄率>70％的症狀性狹窄，但不適合手術或具有手術高危因素的患者。在頸動脈狹窄手術發展的半個世紀以來，歷經了從常規手術階段、單純球囊擴張階段、支架成形術階段。手術的方式不斷簡化、時間不斷地縮短、手術的風險不斷降低、手術的適應徵不斷擴大。頸動脈狹窄手術方式的更新，也是符合血管手術正在從傳統方式走向腔內治療，從巨創走向微創的大方向。我們建議中老年朋友，如果出現TIA或腦梗塞的徵兆，就及時到正規醫院就診，明確診斷，並在醫生的指導了選擇合適的治療手段。
　　記者：在預防頸動脈硬化閉塞症方面，您有甚麼建議嗎？
　　符偉國：血管疾病是一種老年病，一般到五六十歲時會發生。雖然說生老病死是自然界的客觀規律，無法抗拒，但是我們還是可以通過自己的努力，延緩衰老，健康生活。
　　從醫療角度，我們建議治療高脂血症、高膽固醇血癥。限制食物中的膽固醇量；減少飽和脂肪酸，增加多烯脂肪酸；適當增加食物中的混合碳水化合物；降低總熱量，維持理想的體重並進行規律的體育活動。糖尿病患者應努力控制血糖。高血壓的治療應以收縮壓低於140mmHg，舒張壓低於90mmHg為目標。對於合併糖尿病的患者，建議血壓。