慢性難治性潰瘍的治療

　　一、潰瘍的一般概念
　　潰瘍是常見病之一,作為臨床醫師經常遇到潰瘍的治療。潰瘍的定義似乎不言而喻，然而，很多人對創面（wound）和潰瘍（ulcer­）的區別並不十分清楚.皮膚科[1]認為“深達真皮或皮下組織缺損叫作潰瘍,其中圓孔形深在形的化膿性潰瘍稱為膿瘡,位置很深的小孔性潰瘍稱為瘻孔。” Lever[2]氏將潰瘍定義為“治癒後遺留疤痕的表皮和真皮的部分缺損。”另一方面，Anderson[3]病理學認為“組織或器官的表面附近發生炎症,強列的炎症刺激引起組織壞死,脫落後成為潰瘍。”以上可以看出皮膚學在組織形態,將上皮和真皮的部分缺損稱為潰瘍，不一定有炎症症狀作為條件.病理學上臟器表面先有炎症，壞死組織脫落後形成潰瘍.即皮膚學中將創面（wound）劃為潰瘍的範疇,病理學中則不劃為潰瘍的範疇。
　　創面和潰瘍的關係,Siemens[4]認為“一次性不能治癒的wound,通常發生二次感染，肉芽組織生長,覆蓋於傷口底部,此時wound稱為潰瘍。”。值得注意的是國內將這部分創面有時稱為開放性傷口（open wound），筆者將這部分創面歸為外傷性潰瘍。
　　難治性潰瘍常見於四肢,特別是下肢脛前部和足部軟組織儲備少，由於站立和行走易引起靜脈淤血,加上和其它部位相比局部血液供應不良,一旦有皮膚缺損和潰瘍形成常常難於治療。
　　二、難治性潰瘍的原因
　　在慢性潰瘍的治療過程中，首先要弄清形成潰瘍的原因和誘因，以及妨礙創面治癒的干擾因素,在此基礎上選擇合適的治療方法。四肢難治性潰瘍的原因有很多種,可以分為3大類[5-7],一是皮膚外因素造成皮膚損傷的外因性潰瘍，二是由生體內部因素導致的內因性潰瘍，三是由內外兩種復和性因素造成的復和性潰瘍（表1）。大部分難治性潰瘍的病因為外傷，血管疾患,糖尿病和放射性損傷，但對一些久治不愈的潰瘍應考慮其它少見原因，如：不典型厭氧菌,真菌感染,VitC,鋅缺乏以及惡性腫瘤的可能性。
　　三、難治性潰瘍的病理狀態
　　從外科角度考慮,大部分妨礙難治性潰瘍癒合的原因是組織量的不足和血液循環障礙。外傷後的難治性潰瘍多數有組織絕對量的不足，閉塞性動脈硬化症,下肢靜脈淤血，結締組織病以及放射性引起的潰瘍都伴有血液供應障礙。作為對症治療可以進行組織移植或改善血液供應，用血供良好的組織替換覆蓋。對於褥創的發展階段,處於組織壞死期,感染滲出期, 肉芽增生期以或生長癒合期應作出判斷,區別對待.最近,植皮和皮瓣移植技術的發展為難治性潰瘍的治療提供了有效的治療手段[7]。
　　四、治療
　　首先要探討弄清那些是難治性潰瘍的原因,誘因和妨礙癒合的影響因素，在全身治療和局部保守治療不愈的情況下，選擇適當的手術治療。應避免漫然無期的保守治療和草率的肢體截斷術.
　　（1）術前檢查
　　細菌學檢查:潰瘍滲出物應作細菌培養和藥物敏感試念, 選擇合適的抗菌素。術前達到無菌狀態是最理想的，但有時很難做到。綠膿桿菌等不是絕對手術禁忌,通過清創和組織覆蓋可以達到傷口癒合。
　　血液檢查：貧血，低蛋白血癥是導致難治性潰瘍的原因之一,有時也可能是慢性潰瘍的結果。
　　X線檢查：判明是否有骨髓炎,血管組織鈣化以及足變形等。
　　活檢：對於長期慢性久治不愈的潰瘍應考慮到惡性潰瘍的可能性，比較典型的是發生於疤痕中，反覆潰破,大多10年以上的慢性潰瘍,惡變的機率很高(Majolin Ulcer)。其他如基底細胞癌,鱗癌也可表現為皮膚潰瘍.
　　（2）保守治療
　　全身治療: 糖尿病，結締組織病等首先要進行適當的全身治療，控制病情的發展。手術治療要在病情穩定後進行。長期大劑量應用類固醇皮質激素可以使潰瘍延癒合，病情允許的情況下，應緩慢減量，停止使用。
　　局部治療：包括壞死組織清創，控制感染,改善血液供應, 保持溼潤環境,促進肉芽組織生長和創面收縮,促進上皮化等。除去手術清除壞死組織外,都是依靠外用藥膏或敷料進行的。各種藥膏的種類很多，有些是商賣的,有些是各醫院自己配製的,根據治療階段的側重點不同選擇應用。
　　壞死組織和周圍疤痕的清除主要依靠手術切除，少量的壞死組織可以用中藥九一丹,藥線埋入等去腐作用為主的藥物,雙氧水除抑制厭氧菌生長外,對清洗傷口，溶解腐爛組織有良好效果。
　　創面溼敷(wet to dry dressing)是控制感染的有效途徑，可以選用生理鹽水溼敷，敏感抗菌素溼敷，或優瑣（主要為漂白粉）溼敷。
　　改善血液循環可以選用紅外線，氦-氖激光照射，或含有擴張血管藥物的軟膏如PGE1，抬高患肢。
　　保持溼潤環境被證明能夠促進傷口癒合，較乾性療法效果佳。可以應用大量軟膏，如磺胺嘧啶銀（SD-Ag）霜劑，金黴素軟膏，傷口溼敷或應用生體敷料，如安普帖等。但保持溼潤環境僅適用於外傷，供皮區等相對清潔創面，對於慢性潰瘍適用於感染控制良好，處於肉芽生長期的傷口。
　　促進肉芽和上皮組織生長可以用含少許胰島素的10％葡萄糖液溼敷，能夠促進局部組織對糖類的吸收和利用。也可選用東方1號（中藥複方外用製劑），SD-Ag霜，膚康（積雪甙）以及各種長皮膏。最近引人注目的是生物活性生長因子的應用，TGF-beta, bFGF以及神經傳遞因子CGRP(calcintonin-gene related peptide)[8]和vasoactive intestinal polypeptide已被證明可以促進慢性潰瘍中肉芽和上皮組織生長,其中貝復劑(含bFGF)已有商賣,經我們臨床試用效果很好。值得注意的是貝復劑應保存於冰箱中，隨時購買，防止活性因子失活。
　　在難治性潰瘍的治療過程中值得注意的誤區是很多人怕傷口進水，長時間不洗澡。入浴可以清潔創面，改善血液循環，促進肉芽和上皮的生長。而且，淋浴後患者精神變化也很重要。在難治性潰瘍的治療過程中應鼓勵患者淋浴，傷口用清水沖洗乾淨即可。
　　（3）手術治療
　　植皮：為了保證移植皮片的成活，需要選擇薄的刃厚網狀植皮。也可以選用點狀植皮或肉芽內表皮埋入等方法。
　　皮瓣和肌皮瓣：難治性潰瘍常伴有血供問題，局部皮瓣設計時應於足夠重視。受區血管良好的情況下，對大範圍的潰瘍， 遊離皮瓣移植是一種有效的方法。
　　（4）術後管理
　　難治性潰瘍經常有復發，傷口癒合後的護理很重要。根據需要採用患肢安靜，抬高，選擇保護性彈力襪，軟底鞋等措施。
　　五、難治性潰瘍的分類治療
　　1、外傷性難治性潰瘍
　　外傷後引起的慢性難治性潰瘍主要有3種情況，一是中等度以上的皮膚缺損，依賴保守治療長時間不能痊癒，成為難治性潰瘍。二是高度瘢痕組織內形成的潰瘍，反覆潰破，有時惡變成為疤痕癌。三是伴有骨髓炎的慢性潰瘍或瘻孔，如不控制骨髓炎，潰瘍很難治癒。
　　瘢痕內潰瘍的治療應該包括瘢痕一併切除，然後進行皮膚移植（圖1）。特別是脛前部，不切除與脛骨癒合在一起的疤痕，用皮瓣覆蓋，局部潰瘍會反覆發作。伴有關節疤痕攣縮的潰瘍，潰瘍切除疤痕粘連充分鬆解後，局部植皮或皮瓣移植。另外，瘢痕內潰瘍，反覆潰破，懷疑惡變時應作多部位活檢。伴有骨髓炎的潰瘍優先治療骨髓炎，可以對病變部位進行搔刮，骨移植，用皮瓣覆蓋或肌皮瓣充填。
　　2、糖尿病性潰瘍
　　隨著糖尿病發病率的升高，糖尿病足潰瘍的患者也在增多。潰瘍的原因可以分為神經功能障礙和血液循環障礙兩大類。糖尿病性潰瘍過分依賴內科保守治療，治療時間長，癒合後形成不穩定疤痕，易於反覆潰破。經過一定時間換藥後傷口不愈，應考慮血供重建或皮膚移植等外科治療。
　　治療方針因有無動脈閉塞而異。有動脈閉塞時應考慮血供重建，或在血供良好的部位進行肢體離斷，早期康復治療。在觸及足背動脈搏動的情況下，首先應進行保守治療（圖2），保持患肢安靜，控制感染，以後進行皮膚移植。實踐證明早期清除壞死組織，特別是壞死的肌腱組織是促進潰瘍早期癒合的關鍵。糖尿病性潰瘍常伴有自律神經障礙，動靜脈吻合開放造成盜血現象(steal phenomenon),小動脈壓力降低，局部皮瓣設計時應慎重考慮，皮瓣的耐壓能力也顯著降低，應引起足夠重視，防止復發。
　　3、靜脈性潰瘍
　　靜脈性潰瘍在四肢難治性潰瘍種發病率最高。由於深靜脈阻塞，或靜脈瓣膜功能不全引起反流，導致靜脈壓升高，結果造成血清蛋白，紅細胞等血管外漏出，導致皮下組織纖維化，皮膚色素沉著，潰瘍形成。比較引人重視的是纖維素圍袖學說(fibrin cuff theory)[9]。該學說認為靜脈壓升高導致纖維素原漏出血管外，在間質內轉變為纖維素，蓄積於毛細血管周圍形成纖維素圍袖，造成氧及其他營養成分的供給障礙，組織壞死，妨礙創傷癒合。靜脈性潰瘍好發於小腿下1/3內側。深靜脈阻塞實驗以及靜脈造影有助於診斷。治療包括患肢抬高，穿用彈性套襪，應用TGF-beta 和CGRP等；保守治療無效者，選擇下肢淺靜脈剝脫，筋膜下交通支結紮；慢性不愈者，行植皮或皮瓣移植手術。
　　4、動脈性潰瘍
　　動脈性潰瘍和靜脈性潰瘍不同，多伴有劇烈疼痛，常見於動脈硬化閉塞症。動脈造影有助於臨床診斷，可以應用低右，丹參，脈栓通，潘生丁，PGE1等擴血管藥物。動脈血供重建的患者，潰瘍可以治癒外，微小血管病變的重建比較困難，肢體離斷常常是唯一的選擇。
　　5、放射性潰瘍
　　放射性潰瘍的治療有時非常困難。照射後皮膚纖維化，組織萎縮硬化，血管再生障礙，傷口不易癒合。有時傷口看起來似乎可以長好，但由於傷口收縮障礙和上皮增生不良，仍然難以癒合。因此，只要全身情況允許，早期手術，用血供良好的組織覆蓋，是治療放射性潰瘍的有效途徑。保守治療可以選用貝復劑（圖3），抗氧自由基藥物SOD等，均需要注意防止活性因子的失活。
　　6、漏出性潰瘍
　　靜脈點滴外漏引起的潰瘍根據漏出藥物的性質不同，治療有所差異。一類是電解質或高滲糖大量外漏，可以造成皮膚潰瘍，但由於電解質溶液本身沒有細胞毒性，潰瘍一般不會很深，經換藥或清創植皮多可以痊癒。另一類是抗癌藥物，特別是絲裂黴素，阿黴素等細胞毒性大，潰瘍較深，局部細胞分裂障礙，傷口不易癒合。常需要切除壞死組織後植皮或皮瓣移植（圖4）。
　　7、Werner 綜合症
　　Werner 綜合症是比較少見的全身性疾病，除有難治性潰瘍外，伴有早衰性外貌，白內障，皮膚硬化等表現。保守治療無效，需要植皮或皮瓣移植。採用局部皮瓣時，需要注意動脈硬化和皮膚硬化。