擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造

　　目的： 介紹單純應用擴大背闊肌肌皮瓣進行乳房再造方法。 方法： 將背闊肌周圍脂肪組織分為5個區，在背部設計半月形皮膚切口，切取背闊肌及周圍脂肪組織，不應用乳房假體，進行即時或後期乳房再造。 結果：應用該方法乳房再造35例，再造乳房形態良好。 結論：擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造，安全有效，再造乳房形態良好，是乳房再造的重要進展。
　　擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造
　　女性乳房具有泌乳哺育和美學雙重功能，切除乳腺癌患者的乳房，給患者的身心造成嚴重影響。乳房再造有自體組織移植和應用人工乳房假體兩大類方法，近年來自體組織移植乳房再造受到廣泛關注[1]。下腹部橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）能夠滿足各種類型乳房缺失後的再造要求，是一種良好的治療方法，但TRAM手術創傷大，恢復時間長，處理不當容易造成嚴重併發症。傳統的背闊肌肌皮瓣不攜帶周圍脂肪組織，組織量小，需要聯合應用乳房假體進行乳房再造，達到與健側乳房對稱。乳房假體作為異物，有假體滲漏破裂，包膜攣縮等併發症，成為人們關注議論的焦點之一。為了避免使用乳房假體，Bohme，宋儒耀[2]，Hokin[3]等提出單純應用背闊肌肌皮瓣，不使用乳房假體進行乳房再造。最近我們開始應用擴大背闊肌肌皮瓣進行乳房再造取得良好的效果，報道如下。
　　1、手術方法
　　（1）術前檢查與皮瓣設計
　　除去常規檢查和全身腫瘤復發的檢查外，重點檢查健側乳房和供區的情況。（1）背部可以利用的組織。將食指和拇指置於背闊肌前緣，將皮膚捏起，估側可以利用的脂肪厚度。注意觀察髂嵴上方脂肪厚度與範圍。背部瘦削者僅能再造體積較小的乳房，體態中等者可以用來再造中等大小的乳房，脂肪肥厚者可以再造較大的乳房。（2）檢測背闊肌的功能。進行上肢夾收對抗試驗，背闊肌功能良好者意味著胸背血管神經保持完整，未被損傷。
　　患者站立位或坐位畫出胸部分離範圍腔隙和背部肌肉脂肪皮瓣的切取範圍（圖1）。皮瓣部分呈新月形，向頭側彎曲，新月形皮瓣內側離背部正中線3cm，外側到背闊肌前緣，皮瓣寬度7cm餘，以能直接拉攏縫合為度。皮瓣過寬增加的脂肪組織量有限，反而會造成供區嚴重併發症。
　　（2）手術操作
　　患者取患側朝上的側臥位，即時再造者側臥位進行乳房切除和腋窩淋巴結清掃。供區範圍用加入腎上腺素稀釋的局麻藥皮下浸潤注射，利於止血和皮下分離。切開皮膚後，保留皮下0.5cm厚的脂肪，潛行剝離肌肉、脂肪瓣的切取範圍，其餘脂肪保留在肌肉表面。潛行剝離時，應保持一定的皮下脂肪厚度，保護真皮下血管網，防止供區皮膚部分壞死。切取背闊肌周圍脂肪瓣以後，於肌肉下向腋窩部遊離。至胸背動脈的前鋸肌分支時，在其周圍遊離血管，形成胸背血管之外的前鋸肌血管蒂，既便於肌皮瓣轉移，又增加手術安全性。背闊肌止點全部切斷，保護肩胛下胸背血管蒂。肌皮瓣遊離後，經皮下隧道轉移到胸前區，暫時固定。供區仔細止血，放置負壓引流管，拉攏縫合。
　　調整患者體位於半坐位，進行皮瓣塑形。摺疊皮瓣，將脂肪瓣置於皮瓣下，調整與健側對稱，去除多餘的表皮，放置引流管，縫合皮膚切口。皮下乳腺切除者，應去除皮瓣所有表皮；保留皮膚的乳腺癌改良根治術後僅保留皮瓣相當於乳頭乳暈部位的皮膚；改良根治術後則根據需要去除多餘的表皮。術中再造乳房體積應稍大於健側，術中保護胸背神經，避免以後肌肉失神經萎縮。傷口包紮時防止蒂部受壓。
　　術後處理
　　術後患側肩下和臀部墊軟枕，麻醉恢復後鼓勵健側臥位，防止背部供區皮瓣受壓壞死。術後第2天改為半座位，開始下地活動。
　　術後胸背部用胸帶加壓包紮，胸部和腋窩的引流管術後5-6天拔除。背部的引流術後3天內引流量較多，約100―200ml，以後逐漸減少，7-10天左右拔除，個別患者需要放到2周左右。
　　術後上肢活動時，患者會感到再造乳房收縮，隨著時間的推移，逐漸減輕消失。
　　肩部的功能鍛鍊術後1個月開始，鼓勵參加日常勞動和上肢懸吊，游泳等適度體育活動。
　　術後3個月應用局部皮瓣和文身的方法進行乳頭乳暈再造，特殊病例要求可以提前到術後2周進行。
　　2、臨床資料
　　應用擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造35例，平均年齡40.6（23-56）歲，一例為單側乳房巨大纖維瘤，其餘34例為乳腺癌患者。35例中4例為後期再造，均為改良根治術後；31例為即時乳房再造,其中改良根治術後3例，保留皮膚改良根治術後7例，保留乳頭乳暈改良根治術後21例。術後一例背部供區部分乾性壞死（圖2），換藥後痊癒；一例保留皮膚的乳癌改良根治即時再造術後胸部皮膚切緣部分壞死。21例保留乳頭乳暈改良根治術後即時再造患者中有14例乳頭乳暈表皮部分壞死，痂皮形成，脫落後癒合，部分乳頭短小或部分色素脫失（圖8）。本組患者背部引流充分，無血腫或血清腫形成。術後3個月內再造乳房輕微縮小，隨訪時間最長26個月，一例23歲患者再造乳房質地偏軟。早期3例腋窩蒂部輕微隆起畸形。
　　3、病例報告
　　病例1：23歲，左側乳房巨大腫瘤，術前診斷為“左乳葉狀囊肉瘤”，行皮下單純乳腺切除，擴大背闊肌肌皮瓣即時再造，術後病理報告為巨纖維瘤。半年後隨訪再造乳房形態良好，質地較健側偏軟，背部供區無凹陷畸形，瘢痕增生不明顯，腋窩蒂部輕度隆突畸形，患者滿意（圖3）。
　　病例2：56歲，右側乳腺癌改良根治術後2年，左側乳房小，患者拒絕對健側乳房進行手術。擇期行擴大背闊肌肌皮瓣後期乳房再造，術後2周應用局部皮瓣乳頭乳暈再造。再造乳房形態良好，較健側體積稍大，患者滿意（圖4）。
　　病例3：46歲，右側乳腺癌（I期），保留皮膚的乳腺癌改良根治術後擴大背闊肌肌皮瓣即時乳房再造，術後化療。再造乳房形態良好，患者滿意（圖5）。
　　病例4：23歲，右側乳房導管原位癌，經腋下切口保留乳頭乳暈及皮膚的改良根治術後擴大背闊肌肌皮瓣即時乳房再造。再造乳房形態良好，患者滿意（圖6）。
　　討    論
　　乳房再造的方法有乳房假體和自體組織移植兩大類，孰優孰劣一直成為議論的焦點之一，應根據不同的情況選擇應用。最近的研究表明乳房假體的全身安全性已經得到證實，不會導致自體免疫性疾病或增加乳腺癌的發病率，但仍有可能引起局部併發症的發生，如感染、包膜攣縮、假體破裂以及假體的使用壽命等[2]。自體組織移植乳房再造以TRAM皮瓣和背闊肌肌皮瓣最為常用，其手術創傷大，供區遺留瘢痕。傳統的背闊肌肌皮瓣再造手術，組織量不足，需要聯合使用乳房假體，兼具兩者的缺點。因此單純應用背闊肌肌皮瓣組織，不使用假體再造成為探討的方向之一。
　　擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造的應用由來已久。1981年宋儒耀由於當時缺乏乳房假體的限制，有意識地多取部分組織用於乳房再造[3]，成為國內擴大背闊肌肌皮瓣的最早嘗試者。之後，許多作者報道了單純應用背闊肌肌皮瓣進行乳房再造的經驗[3-7]，但對背闊肌周圍脂肪組織的血液供應缺乏系統研究，沒有對擴大背闊肌肌皮瓣的概念進行深入探討。
　　McCraw和Papp[5-6]應用四周擴展楓葉狀背闊肌肌皮瓣（fleurdelis flap），不使用乳房假體進行乳房再造。在傳統背闊肌肌皮瓣的基礎上，分別在皮瓣四周延伸呈翼狀，攜帶部分皮膚組織，供區直接縫合。翼狀皮膚去除表皮，摺疊塑形，增加再造乳房的體積，缺點是背部瘢痕明顯。該方法增加了皮瓣的皮膚面積及其皮下脂肪，沒有攜帶周圍的脂肪組織，適用於健側乳房體積較小和中等大小的患者。
　　Delay[7]將背闊肌周圍可利用的脂肪組織分為五個區，為擴大背闊肌肌皮瓣的推廣應用奠定了基礎。I區位於皮瓣與背闊肌之間的組織(fatty zone under the skin paddle)。任何形式的背闊肌肌皮瓣都包含這部分脂肪組織，由肌皮穿支供血。II區是去除皮膚部分背闊肌肌皮瓣表面的脂肪組織(fatty zone on the LD surface)。和I區一樣由肌皮、肌脂肪穿支血管供應。該部分面積大，可利用的脂肪組織看似菲薄，累積組織量也很可觀。假定一側背闊肌的面積為450cm，肌肉表面有0.5cm厚的脂肪，脂肪總量可達225ml。III區為肩胛脂肪區（scapular fatty zone）。位於背闊肌的上內側緣，作為肌瓣的延續，可以摺疊使用，增加肌皮瓣的體積。該部分由沿背闊肌內上緣向頭側走行，發自背闊肌的小的穿支血管供應。IV區為背闊肌前緣的脂肪區（anterior fatty zone）。位於背闊肌外側緣的前方3-4cm，由背闊肌發出的小的穿支血管供血。V區為髂骨上脂肪區（supra-iliac fatty zone）。位於髂嵴上方，也被稱作love-handle，是背闊肌下緣的延續，由背闊肌的肌脂肪穿支血管供血。該部分位於皮瓣最遠端，背闊肌在此移行為腱膜部分，該區血供最為脆弱（圖7）。
　　背闊肌表面皮瓣部分的設計有橫行和縱形之分，橫行皮瓣術後瘢痕隱蔽，可以為胸罩掩蓋，瘢痕相對隱蔽；縱形設計便於切取V區的脂肪組織。因此，對中小乳房以橫行皮瓣為佳，體積較大的乳房以斜縱形設計便於手術操作。
　　擴大背闊肌肌皮瓣的主要併發症是供區血腫和血清腫。術中仔細止血，放置負壓引流是預防的關鍵，術後引流量較多，引流管放置時間一般7天以上。血清腫發生後，常需多次穿刺抽吸或重新放置引流管。和傳統的背闊肌肌皮瓣聯合乳房假體進行乳房再造相比，減少了與人工乳房假體有關的併發症。但因供區分離範圍較廣，相對增加了供區血腫血清腫以及供區部分壞死的可能性。
　　擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造術後再造乳房的體積隨著肌肉的萎縮有所減少，術中應矯枉過正，再造乳房較健側大一些。術中應將胸背神經帶入肌皮瓣，防止術後背闊肌的失神經萎縮。
　　背闊肌肌皮瓣轉移時背闊肌止點的處理有兩種方式，一是切斷大部分止點，保留部分肌腱，以便保護血管蒂，防止轉移時蒂部受牽拉引起血供障礙；二是切斷背闊肌的全部止點。早期我們採用保留部分肌腱的方式，發現部分病例腋下組織肥厚，有欠美觀；有二例患者術後再造乳房肌肉自主收縮（圖8），經皮下小切口切斷肌肉組織後消失；後來我們切斷全部肌肉止點，實踐經驗證明充分遊離血管蒂，切斷背闊肌的全部止點不會導致皮瓣的血供障礙。
　　本組有一例擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造者，系巨大纖維瘤患者，背闊肌肌皮瓣去除全部皮膚填充組織缺損，術後隨訪發現再造乳房外形良好，但觸診質感較軟，缺乏一定的韌性（病例報告1）。考慮患者為年輕女性，健側乳房腺體發育良好，再造乳房攜帶的皮膚組織量少所致。因此，應用擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造應在供區直接縫合的基礎上，儘可能增加皮膚的量，去除表皮後填充在乳房的前方，增加乳房的質感。
　　擴大背闊肌肌皮瓣攜帶背闊肌周圍脂肪組織，增加組織量，不需要聯合使用乳房假體，滿足乳房再造的要求，是一種可供選擇的乳房再造方法。