嚴重肩袖破裂不能修補了怎麼辦？

　　一位76歲的女性患者，右側肩關節輕微痠痛有兩三年了，但是肩關節能抬舉，日常生活影響不大，只是抬舉的時候力氣稍差些。到醫院做了個核磁共振，報告說有巨大肩袖損傷。醫生建議手術治療，但是患者覺得影響不大就沒做。3個月後的一天肩膀突然抬不起來了，隨後接受了手術治療。術後醫生說患者的肩袖損傷為不可修復的類型，只能做了關節清理手術。手術以後關節痠痛倒是沒那麼嚴重了，只是手臂還是抬不起來，日常生活明顯受到了影響。到底甚麼是不可修復肩袖損傷呢？肩袖損傷不可修復了該怎麼辦？這需要從肩袖的解剖和功能說起。
　　1、 甚麼是肩袖？
　　肩關節由肩胛骨、肱骨及其連接兩者的軟組織結構組成。肩袖就是這些連接組織的一部分，從肩胛骨發出來像袖套一樣包繞並附著在肱骨頭上。肩袖分為前肩袖（肩胛下肌）、上肩袖（岡上肌）和後肩袖（岡下肌和小圓肌）三組。每組肩袖都包括內側的肌性部分和外側的腱性部分。
　　2、 肩袖的功能是甚麼?
　　肩袖的基本功能是“hold”住肱骨頭，也就是在上臂抬舉時把肱骨頭穩固在肩胛盂平面，形成一個支點，這樣三角肌才能發揮作用將手臂抬起來。如果肩袖無功能，“hold”不住肱骨頭，在試圖抬肩膀時，因為缺少支點，三角肌的收縮只能將肱骨向上牽拉，也就是隻能聳肩，而不能抬起手臂。另外，肩袖本身也有一定的抬舉手臂和旋轉手臂的功能。
　　3、 肩袖為甚麼會損傷？
　　肩袖損傷主要發生在兩種情況下：一種是老年的退變性的肩袖損傷。人年老時各種組織都會退化，肩袖的腱性部分會變脆、血供變差，再加上慢性磨損，就會出現斷裂。年輕人的肩袖損傷大部分是外傷引起。當然，如果老年人在有摔傷或其它外傷，肩袖就更容易斷裂。
　　4、 肩袖損傷都需要手術嗎？
　　肩袖損傷是老年人的常生態。有研究發現，60歲以上的人群中，大約一半的人都有不同程度的肩袖損傷，但是這些人並未感覺到肩部不適或者功能障礙。這從一方面說明，人們可以帶著並不完整的肩袖毫無不適的生活；從另一方面也說明，肩袖損傷以後並不一定需要手術治療。每組肩袖都有一定的寬度和厚度，如果一組肩袖只是一部分纖維斷了，不一定影響其整體功能的發揮。對一些肩袖修補患者的隨訪也發現，儘管一些患者修補後的肩袖只癒合了百分之六七十，肩關節功能也能很好地恢復。
　　肩袖損傷的人，根據肩關節功能狀態，可分為功能性肩袖損傷和無功能性肩袖損傷。功能性肩袖損傷指的是儘管有肩袖損傷，但是肩關節抬舉功能基本正常，根據症狀又分為無疼痛性和疼痛性兩類。無疼痛性功能性肩袖損傷的人不能稱為患者，因為這些人儘管肩袖不完整或者不完美，但是能正常生活，他們是不完美的正常人。疼痛性功能性肩袖損傷的人才能算是患者。這些人儘管肩關節功能還可以，但是因為有疼痛，會在一定程度上影響生活質量。真正的患者是無功能性肩袖損傷的人，因為這些人肩關節不能抬舉而影響正常生活。其中疼痛性無功能性肩袖損傷最嚴重，因為患者不但功能受限，在活動或者休息時肩關節有較為嚴重的疼痛，對日常生活影響最大。無痛性無功能性肩袖損傷指的時肩關節沒有不舒服，但是也抬不起來，同樣影響吃飯、刷牙、梳頭動作。這種特殊類型的肩袖損傷又稱為假性麻痺，即患者的肩膀像是中風癱瘓了，用好手幫著壞手能舉起來，但是好手一鬆壞手就掉下來了。
　　如果有肩袖損傷，但是肩關節功能正常，而且沒有疼痛，也就是無痛性功能性肩袖損傷，則不需要手術治療。
　　如果是疼痛性功能性肩袖損傷，首先可採取保守治療止痛即可。部分患者保守治療止痛效果不佳，則可以考慮手術治療。對於有疼痛但是有功能的肩袖損傷，手術的目的不是為了修補肩袖，而是為了去除致痛因素。肩袖損傷，也就是肩袖上出現破口後，破口本身並不產生疼痛。產生疼痛的原因多是其他因素，比如肩袖邊緣的擠壓、肩峰撞擊、喙肩韌帶鈣化、肩峰下滑囊炎、二頭肌腱炎、肩鎖關節炎等的呢個。手術時去除這些致痛因素，即便不修補肩袖，肩關節整體功能也會有明顯改善。當然，手術時醫生不會放著裂開的肩袖不管，會做相應的修補。但是，對於功能性的肩袖撕裂，在修補時不主張大動干戈，否則因為解剖結構的過大改變，原來有功能的肩袖可能反而變得沒功能了，最後得不償失。
　　無功能性肩袖損傷的患者，如果想改善功能，則需要進行手術治療。一般來講，疼痛性無功能性肩袖損傷的患者手術治療受益最大，因為這些患者肩關節無功能不一定是肩袖完全斷裂引起，相當一部分患者是因為疼痛較劇烈，對有缺陷的肩袖發揮殘餘功能有抑制，去除致痛因素後肩關節功能可能就馬上恢復了。當然，手術時對肩袖的修補也是恢復肩關節功能的保障。對於這類患者，止痛手術和肩袖修補手術同樣重要。
　　無痛性無功能性肩袖損傷是對醫生的最大考驗。因為這些患者肩關節之所以無功能，確確實實是肩袖破裂引起的。肩關節功能要有可靠的恢復，完全依靠有效的手術治療來重建肩袖功能。
　　5、 甚麼是不可修復性肩袖撕裂？
　　肩袖在靠近內側、肩胛骨這一側是肌肉部分，在靠近外側、肱骨頭這一側是腱性部分。肩袖撕裂很少發生在肌肉部分，絕大多數情況下發生在肌腱部分。年輕患者外傷造成的肩袖撕裂一般是個裂縫，不管這個裂縫多長，修補都不是問題。老年患者肩袖撕裂常常是一個破洞，不但肌腱纖維斷開，而且有肌腱組織的吸收、缺損，就像破麻袋上有個大洞。這種破洞單靠幾根縫線往往補不起來。當肩袖破洞補不起來時，就叫不可修復的肩袖撕裂。還有一種特殊的撕裂也是不可修補的，就是肩袖在肌腱和肌肉交界部裂開了，因為肌肉一側太脆沒辦法掛縫線，也就沒法修補。
　　6、 肩袖撕裂無法修補了怎麼辦？
　　在前側、上方和後側三組肩袖中，完全斷裂至不可修補，對肩關節的功能影響不同。前組肩袖指的是肩胛下肌，完全無功能會影響手臂內旋、後勾。患側手摸不到腰部，自己擦背困難，女性患者系胸帶困難。前組肩袖撕裂如果不可修補，需要進行肩袖重建，或者進行肩關節前側局部肌腱的轉移。
　　後肩袖指的是岡下肌和小圓肌，主要負責肩關節外旋，完全斷裂至不可修補時，會影響患者吃飯、刷牙、梳頭的動作。對於後肩袖不可修復的撕裂，需要進行後背部的肌腱轉移（背闊肌轉移）。
　　上肩袖指的是岡上肌，主要負責肩膀的抬舉。上肩袖完全破裂至不可修補的程度時，需要根據具體情況採取相應措施。與前、後肩袖撕裂不同，上肩袖完全斷裂後，即便不能修補，肩關節不一定喪失功能。上述對肩袖損傷以後的功能分類指的就是上肩袖損傷。
　　有部分患者，肩袖有巨大破損並且不可修補，但是肩關節功能基本正常，則不需要手術治療。之所以上肩袖完全沒功能但是肩關節有功能，主要有兩面的原因：一是前、後肩袖對上肩袖有部分代償功能，即便缺了一組肩袖，通過另外兩組還能拉住肱骨頭，起到了支點作用；還有一種情況是前、後肩袖的代償也拉不住肱骨頭，肱骨頭向上移位。但是肱骨頭隨後抵住了上方的喙肩弓，在喙肩弓這裡形成了新的支點，並且能發揮作用，所以肩膀還能抬起來。可惜的是，上肩袖沒功能造成肱骨頭向上移位、從而抵住喙肩弓的很多，但是能形成有用支點、肩膀能抬起來的較少。對於形成新的有用支點的肩袖損傷，最容易犯的錯誤是盲目手術做肩峰成形，破壞了喙肩弓，最後手臂反而抬不起來了。
　　無功能的巨大肩袖損傷，儘管不可修復，原則上需要手術嘗試。大體來講有三種方法。第一種是做部分修補。有少部分假性麻痺的患者，儘管通過肩袖部分修復只恢復了肩袖與肱骨1/4或者1/3的連接，也能抬起手臂。一般是上肩袖功能的部分恢復加上前、後肩袖的功能代償的緣故。第二種方法是肩袖重建。這需要從身體其它部位取肌腱（一般是同側小腿或者大腿），用肌腱條從內側到外側把肩袖破洞連起來，這樣肩袖破洞儘管沒有密不透風地得到修補，但是也能發揮功能。目前，採用肌腱條重建肩袖在技術上已經成熟，一般需要花1.5-2小時時間。只是該手術方式的成功率還不是太高，只有約80％的假性麻痺的患者通過該手術能夠恢復功能。該手術的優點是花費很低。最新的肩袖重建技術是同時採用肌腱條和筋膜補片的技術，也就是先用肌腱條作為主樑把肩袖洞口由內向外橋接起來，再在肌腱條上蓋補片，把肩袖破洞密不透風補實。該術式稍為複雜，需要花2-2.5小時時間，但是整體效果更好。第三種技術就是行肩關節置換。這是一種特殊的置換方法，叫反肩置換。通過該手術，一是人為造成新的支點，二是將肩關節的旋轉中心內移，這樣即便沒有上肩袖，三角肌也能發揮功能將手臂抬起來，其原理上與肱骨頭上移抵住喙肩弓形成新的支點類似。目前，反肩置換效果要好於肩袖重建，但是十四、五的材料費對患者來講是一筆不小的負擔。所以對於不可修復的無功能的肩袖損傷，我們建議先行肩袖重建，因為肩袖重建花費要低得多。如果患者運氣差，沒有在80％的成功人群裡邊，也就是肩袖重建失效了，再考慮花大價錢做反肩置換。
　　上述女性患者，最後接受了肩袖重建手術。那是單純的肌腱條重建手術，從腳踝這裡取了一根肌腱，把肩袖的破洞進行了修補。最後，該患者很幸運地恢復了功能。