針對高齡高風險腸癌病人的MDT

　　據上海市民政局、市老齡辦、市統計局發佈統計信息顯示，到2014年底，上海60歲及以上老年人佔總人口比重達28.8％（全國15.5％），其中65歲及以上老年人口占總人口的18.8％（全國10.1％），上海已經進入深度老齡化階段。同時，根據上海市社區居民大腸癌篩查，上世紀70年代初至今，本市腸癌發病率從常見惡性腫瘤的第6位上升到第2位，市區發病率從12/10萬增長到目前的59/10萬，年均增速超過4％。由於人口結構老化，我們目前遇見的腸癌病人也整體呈高齡化趨勢（上海市腸癌患者的平均年齡是73歲）。
　　我國腸癌患者80％以上是中晚期或者進展期病人，甚至20％發現時就已經存在遠處臟器轉移或者局部外侵。再加上老年患者全身組織器官退行性改變，生理儲備功能降低，代償能力和免疫功能低下，重要臟器功能處於邊緣狀態，可同時出現肺部疾病、心血管疾病、糖尿病等多種疾病並存，給圍手術期處理帶來了很多風險。因此，高齡高風險的腸癌治療將成為我們目前乃至近十年的主要戰場。
　　經過國內外多年的臨床研究結果表明，大腸癌的治療有它的特點和規律，不是單純的“發現就馬上手術”那麼簡單，如何組合序貫使用目前對付腸癌的各種利器，包括手術、放療、化療和靶向治療，對腸癌患者的治療效果至關重要。跟歐美和日韓等國家相比，我國腸癌患者手術後的5年生存率要低，這除了跟腸鏡普查不足導致疾病發現比較晚、進展期病例多之外，與規範化的多學科治療（MDT）的普及度不夠也有很大關係。這同時也導致了我國不同地區腸癌治療結局存在顯著差異。
　　針對我國腸癌患者年紀大，合併症多，分期晚的特點，序貫性的MDT治療應該成為應該成為標準流程。其一，針對初次就診腸癌患者的病情評估和治療流程和策略的制定需要腫瘤外科、內科、腫瘤放療科和放射科為主組成的多學科團隊共同商榷。其二，針對直接或者經過術前放化療和/或靶向治療（可以是新輔助或者轉化治療）後進入了外科流程，圍手術期的安全把控需要更加多學科團隊的緊密配合，包括心內科、肺內科、麻醉科、ICU等。多數高齡患者不同程度地合併高血壓、冠心病、糖尿病、有過心腦血管意外病史甚至放過心臟支架，這種情況很普遍。如何在術前進行科學評估合併症對手術風險的影響以及術前對患者和家屬的一些宣教也至關重要。術前心肺等重要臟器功能調整對術後的快速恢復也至關重要。譬如一個常年吸菸的患者除術前禁菸及呼吸道霧化管理外需要指導患者及家屬術後如何咳嗽咳痰有助於術後肺部感染。術前的科學評估對術後合併症的防範也起至關重要的作用，放過心血管支架病人術前就要停用口服華法林至少一週改為低分子肝素治療。術後需要適當使用止血藥物也是必要的。止血與活血就成為了一對矛盾，通過術前評估我們就能在術後最佳切入點進行矛盾轉化，避免心臟支架堵塞情況發生。其三，主要針對我國腸癌以中晚期病例為主的現狀，以及腸癌術後高複發率的特點（超過一半的患者術後會出現復發轉移），對這類局部晚期或發現時已經有轉移、手術後復發等腸癌病例，手術難度大、技術要求高、風險大、需要多個手術科室同臺手術，也就是手術科室多學科的概念，對於這些複雜病例的聯合攻關、不同科室技術的雜交使用、常常是到達腫瘤根治性切除、並有可能獲得長期生存的唯一途徑。有些患者直腸癌術後吻合口旁腫瘤復發同時侵犯骶骨，我們和骨科聯合手術切除腫瘤同時切除了部分骶骨。還有腸癌復發侵犯子宮附件宮頸及盆腔壁就是所謂的“冰凍骨盆”，既往就宣判死刑了。但是我們聯合婦科、泌尿科成功為一些這類晚期腸癌病人進行了全盆腔切除術，為患者獲取了再一次活下去的機會。
　　另外我們認為心理輔導師對疾病的診治是有積極作用的。在疾病的發生發展治療過程中，患者及家屬的心理狀態也是不停在變化的。抗力和助力不停地在轉化並貫穿始終。一人生病一家愁，甚至幾家愁。心理輔導師能夠對患者及家屬進行相應的心理輔導，緩解緊張情緒，建立一起對抗腫瘤的信心。我們始終認為病人才是主力，醫者和家屬協同作戰輔助病人進行攻堅，三者合力才能最大限度殺傷敵人。有些治療階段心態調整心理輔導更重要，“態度決定一切”。我們有特邀心理諮詢專家，可以在適當的時機給予心理輔導。
　　為此，我院特設了“複雜腸癌多學科診治整合門診”，把對此類複雜大腸癌的診治前移到了門診，致力於針對複雜腸癌的多學科聯合診治，明確治療路徑，評估手術切除可能和風險，設計個體化手術方案，討論圍手術期安全管控，實施複雜手術，制定術後康復方案，評價生活質量，建立醫療檔案並長期隨訪。該門診除了相關科室專家外，還設有工作秘書，方便了患者，使得患者一次就診就可以得到來自多學科專家的討論意見，避免了門診預約難、多次就診勞苦奔波的煩惱，以及住院後多學科討論後再轉科的麻煩。患者通過預約中心電話、六院官網、秘書郵箱或者專家個人醫學網站都可以預約該整合門診。患者預約後儘可能提供完整的病例資料、影像資料、既往就診和手術記錄等，大大提高了就診的效率。
　　讓更多科室的專家參與進來，資源共享、強強聯合，真正以病人為中心，整合一切優勢技術力量，提高腸癌患者的手術切除率和安全性，尤其是高齡高風險從而延長術後生存，改善生活質量。這就是我們的宗旨，真正做到“腸治久安”。