轉移性乳腺癌還能手術麼？

　　在所有乳腺癌患者中，大約有3.5-7％的病例初診時就合併有遠處轉移。以往晚期乳腺癌通常被認為是不可治癒的，因而臨床治療方面以輔助放、化療及內分泌治療為主，外科手術多被用於緩解症狀而不是出於根治性目的。但是近年來的一些回顧性臨床研究顛覆了“手術不能提高原發性轉移性乳腺癌預後”的觀念，甚至於“轉移性乳腺癌不可治癒”的觀念也受到了衝擊。
　　有一類轉移性乳腺癌最可能從積極的綜合治療獲益，其臨床特徵表現為可檢測的轉移灶為單發、或者數目較少並且侷限於單個臟器，這一類具有潛在治癒可能的Ⅳ期乳腺癌人群估計佔新診斷轉移性乳腺癌總數的1-10％。美國綜合癌症網絡 (NCCN) 腫瘤臨床診療指南和歐洲腫瘤內科協會 (ESMO) 臨床指南給出的治療建議包括手術、放療和化療。2007年歐洲腫瘤學院轉移性乳腺癌工作組 (ESOCMBC) 第一次共識提出：“有一部分數量不多但很重要的轉移性乳腺癌患者，比如只有一個孤立轉移病灶的患者，能夠得到完全緩解以及長期生存。對於此類患者應當採取更為積極的多學科綜合治療”。鑑於已有的相關報道都提示積極的治療有助於提高這一特殊乳腺癌人群的無瘤生存和總生存，目前ESO-MBC工作組仍然保留上述共識性建議。
　　積極的手術治療對於原發性轉移性乳腺癌的意義仍然存在爭議，因為相關的前瞻性臨床試驗寥寥可數，僅約5項，目前尚無可用數據。已有的數據侷限於回顧性研究，在這些研究涉及的Ⅳ期乳腺癌患者中，33-61％的患者接受了原發病灶的切除，總的風險比（HR)為0.65（95％ CI: 0.59-0.72），可以理解為接受積極手術的晚期乳腺癌患者因病死亡的風險比未接受手術的患者降低35％。總的來說，年輕患者、腫瘤較小、轉移灶單發或者數目較少或者侷限於單一區域、無內臟轉移以及手術切緣陰性傾向於生存受益，腋窩清掃也有助於提高生存率。
　　我在近十年乳腺腫瘤外科的臨床工作中也碰到了不少原發性轉移性乳腺癌病例，有些單純的化療或者內分泌治療、有些在綜合治療的基礎上做了積極的手術，結果大多比較滿意。其中兩例特別典型：一例患者2009年就診時46歲，尚未絕經，因“發現左乳腫塊二月”就診，入院查體左乳中央區8*7cm腫塊，侵犯部分表皮，左腋窩淋巴結腫大融合成多枚2-4cm大小腫塊，左鎖骨上及頸根部多枚腫大淋巴結約2-4cm大小，未發現內臟、骨轉移徵象。入院後給予術前化療三個週期後腫瘤縮小一半，做了左乳切除+左腋窩淋巴結清除+左頸部淋巴結清除術，術後輔助化療四個週期並做了放療，至今已無瘤存活六年多。另一例患者2012年就診時69歲，已絕經，因“發現左乳腫塊一年”就診，入院查體左乳中央區10*8cm腫塊，部分表皮潮紅、水腫、橘皮樣變（>1/2），左腋窩淋巴結腫大融合成3-4cm腫塊，左鎖骨上及頸根部腫大淋巴結2-3cm，未發現內臟轉移徵象，骨掃描發現部分胸腰椎代謝活躍、右枕骨異常但是磁共振未能證實轉移。入院後給予術前化療四個週期後腫瘤縮小超過一半，做了左乳切除+左側胸大小肌切除+左腋窩淋巴結清除+左頸部淋巴結清除術，術後輔助化療六個週期並做了放療，之後內分泌治療維持至今，已無瘤存活三年多。
　　腫瘤病情千變萬化，當然不能一概而論。我的觀念是隻要條件允許、病例選擇得當、治療方案全面合理，有些以往認為無法救治的晚期乳腺癌經過積極的治療也有可能獲得意想不到的效果。