孤立性肺結節的影像學診斷

　　孤立性肺結節（SPN）被人為定義為肺組織包繞的侷限性圓形或卵圓形高密度影，直徑小於3cm。大規模放射學檢查表明SPN發生率為0.09％～0.20％，其中惡性結節的發生率為3％～6％。
　　肺癌是惡性SPN的首要原因，其次是單發轉移，佔SPN10％～30％，類癌和原發淋巴瘤是其他的少見原因。儘管外科技術和新藥物療法的發展，但其五年生存率只有14％～20％。早期惡性SPN的預測非常重要。例如，1A期(T1N0M0)五年生存率為67％～83％，而IIIA, IIIB, 和IV的分別為20.2％, 5.1％ 和7.9％。臨床見到的SPN大多數是良性，結核或黴菌感染癒合後形成的肉芽腫是最常見到的原因，錯構瘤是第二原因，佔手術切除SPN的10％。
　　年齡，吸菸史，職業性接觸史(如石棉)，惡性腫瘤病史，結核或真菌感染（比如球孢子菌病和組織胞漿菌病）流行區接觸史。30歲以下很少是肺癌。40歲以上尤其是有吸菸史者患有原發性肺癌的幾率大大增加。
　　SPN的痰細胞學篩檢用處始終有爭議。惡性SPN的陽性率很低，只有不到20％。低劑量螺旋CT篩查掃描（7或10mm層厚，50mA）是定位SPN和檢出其他結節的首選方法。其他結節的存在提示轉移瘤或感染，後者多表現為衛星灶。
　　結節特徵：大小：越大越傾向惡性，CT檢測的大於2cm的SPN有80％是惡性。
　　邊緣特徵：（1）光整（2）較光整或輕度分葉（3）輕度毛刺或不規則（4）非常不規則伴毛刺。高分辨率CT掃描研究表明除了90％的肺癌，另有4/5的結核病變和1/2的炎性病變都可有毛刺。這些毛刺與促結締組織反應導致的纖維增生有關。胸膜牽拉徵是這種促結締組織增生反應的延伸，雖然在惡性結節中更常見，但是也見於炎性結節。同一研究表明代表不均勻生長的分葉徵比毛刺在判斷惡性結節方面更有價值。另外兩個邊緣形態的描述：多邊徵和暈徵。前者多見於良性，與纖維化、炎性細胞浸潤、肺泡塌陷和小葉間隔機化有關。惡性結節內部纖維化或周圍肺氣腫亦可導致多邊形態。CT的暈徵以往作為麴黴菌病的特徵，但是現在認為它可見於許多炎性病變比如念珠菌、鉅細胞病毒、皰疹病毒肺炎和結核，也見於非感染性病變如卡波西肉瘤，轉移性血管肉瘤和肺癌。惡性結節周圍的毛玻璃影是因為病變沿周圍肺泡壁的生長。內部特徵：鈣化，脂肪，空洞，支氣管徵。最好用薄層無間隔高分辨掃描（1－3mm）尤其對小結節（<1cm）。均勻一致的、中心性的、分層狀和爆米花狀的鈣化提示良性結節比如肉芽腫和錯構瘤。偏心性或斑點狀鈣化提示惡性，偏心性鈣化可能圍腫瘤對以前就存在的鈣化肉芽腫的吞噬，斑點狀鈣化可能因為腫瘤壞死組織的營養不良性鈣化。脂肪比鈣化更能提示良性病變比如錯構瘤和脂質性肺炎。50％以上的錯構瘤包含脂肪，1/4的CT可見爆米花狀鈣化。空泡徵和空氣支氣管徵提示支氣管肺泡癌和淋巴瘤。空洞壁小於4mm者提示良性病變而大於16mm者多為惡性，兩者之間的則有很大的良惡性重疊。
　　密度測定：最早於1980年應用於測定SPN內的鈣化，像素密度高於164HU為良性結節徵象。這個技術不太成功因為掃描者技術條件和重建程序不一樣。我們應用沒有體模的密度測量，並且把像素密度高於200HU作為鈣化存在的依據。
　　結節強化： 動態增強掃描4分鐘內強化峰值教增強前升高15HU作為閾值評估，敏感性、特異性和準確性分別為98％、58％和77％。這個方法較為精確，需要對結節增強後1、2、3、4分鐘分別動態掃描；另外，ROI在縱隔窗下達到結節的短和長徑的約70％。呼吸動度、心臟運動偽影和較低的特異性是這個技術的缺陷。炎性病變和錯構瘤也可以有明顯強化，通過動態增強掃描利用強化時間密度曲線來研究良惡性結節的強化方。一般認為，惡性SPN逐步到達強化峰值並最終形成一個平高線，而炎性SPN快速強化快速減退。
　　生長速度：SPN的生長速度通常根據倍增時間決定。因為SPN是一個球體，所以直徑增長26％則其體積即增長一倍。惡性SPN倍增時間變化很大，兩項研究結果分別為30～1077天和52～1733天。良性結節比如錯構瘤和肉芽腫比較穩定，倍增時間大於500天。炎性SPN比惡性結節生長更迅速，倍增時間小於20天。通常情況下，倍增時間小於1月提示為感染，梗死，淋巴瘤或快速生長的轉移瘤。
　　以前2年以上未生長作為良性結節的徵象，但其預測值僅為65％。現在被廣泛接受到的是肺癌的倍增時間不同，與其CT上的形態和組織細胞學類型有關。腺癌倍增時間最長（116.0－223.1天），其次是鱗癌（88.0－104.8天），大細胞癌（71.0－100.0天），小細胞癌（30－80.9天）。一項對小肺癌的大規模CT篩查表明，實性結節倍增時間最短（149天），而表現為局部毛玻璃樣高密度影最長（813天）。
　　研究SPN的放射學途徑包括臨床評估，重點在惡性危險因素上。複習以前的X線片來評價SPN的穩定性。沒有既往片時，做CT來了解病變細節特徵，若有信心診斷良性（鈣化的，含脂肪的和無強化的）則無需隨訪。惡性徵象的SPN需要根據醫院設備和病人意願進一步行有創檢查。