頭頸腫瘤的規範化綜合治療

　　頭頸腫瘤主要包括喉癌、下嚥癌、鼻咽癌、中耳癌、涎腺腫瘤、甲狀腺腫瘤及口腔頜面腫瘤等。頭頸部腫瘤涉及範圍廣泛，解剖結構非常複雜，常以頭頸淋轉移巴結腫大為首發症狀，原發病灶症狀常出現較晚，因此頭頸腫瘤的診治需要較高技術及豐富臨床經驗。耳鼻咽喉－頭頸外科醫師不僅熟悉頭頸部位的解剖及檢查方法，而且對頭頸部各解剖結構之間的關係也十分熟悉。因此對頭頸部腫瘤，耳鼻咽喉——頭頸外科醫師考慮得更為全面，具有其他專科醫師不可比擬的優勢。
　　對於頭頸部良、惡性腫瘤，手術治療仍然為最重要的治療手段（鼻咽癌除外，但對於鼻咽癌放療殘留的病灶，挽救手術仍然為挽救患者生命的重要手段），但耳鼻咽喉－頭頸外科腫瘤原發部位常常較深在，而惡性腫瘤常需要行頸部淋巴結清掃術，切除缺損的部位常需要轉移身體其他部位的組織進行修復，這都大大提高了手術的難度。耳鼻咽喉－頭頸外科醫師熟悉頭頸部解剖，對於頭頸部各處原發的腫瘤及多器官侵犯、轉移的腫瘤都能做到完整切除，而且耳鼻咽喉－頭頸外科醫師也十分重視功能保存手術。除了手術治療，綜合規範化治療對於頭頸部惡性腫瘤十分重要，術前、術後的放療、化療，術後功能恢復治療對提高頭頸惡性腫瘤五年生存率，提高術後生活質量具有重要意義。我院成立了由耳鼻咽喉科、放療科、核醫學科、腫瘤內科及放射科組成的頭頸腫瘤診治協作組，每位頭頸惡性腫瘤患者經協作組討論後製定綜合治療方案，進行規範化治療，提高了患者的生存率及生活質量。
　　喉癌是僅次於肺癌的第二大呼吸道高發癌，我科根據其原發部位及腫瘤範圍，選擇喉激光手術、喉部分切除術、喉次全切除術或喉全切除術，達到既治癒腫瘤，又儘可能保存喉功能的作用。中、晚期喉癌、下嚥癌同期行頸部淋巴結清掃術和喉缺損修復功能重建術，部分病人術前或術後輔以放療、化療及術後吞嚥功能鍛鍊和發聲功能鍛鍊，提高了治療效果及患者的生活質量。
　　甲狀腺良、惡性腫瘤合計佔頭頸部腫瘤發病的首位，隨著人們健康意識的提高，甲狀腺腫物早期就診率有很大提高。傳統外科常採用囊內挖除術或單純腫瘤摘除術，這一術式腫瘤複發率高，而且容易損傷喉返神經。因此根據甲狀腺腫瘤診治原則及我們多年的臨床經驗，對於診斷不明的甲狀腺腫物或腺瘤，我科常規在明視下保護喉返神經行一側甲狀腺葉或一側腺葉加峽部切除術；對於診斷明確的甲狀腺惡性腫瘤而淋巴結陰性，常規解剖喉返神經後行甲狀腺全切除術＋Ⅵ區淋巴結清掃術；如淋巴結陽性，則同期行頸側淋巴結清掃術，術後予以TSH抑制治療或聯合I131治療。這樣即減少了腫瘤復發的可能性，又避免了手術損傷喉返神經導致術後聲音嘶啞的併發症。
　　鼻咽癌是發病率最高的頭頸部惡性腫瘤，目前仍以放射治療為主要治療方法，但是對於足量放療後復發的鼻咽癌的手術治療及放療後殘留的鼻咽癌的手術治療，是目前研究的熱點，也是提高鼻咽癌生存率的關鍵。我科與放射科通力合作，對於鼻咽癌放療後失敗的患者探索鼻內鏡下病灶切除術，減小了創傷，更大地提高鼻咽癌病人的生存率。
　　涎腺腫瘤中最多見的是腮腺腫瘤，腮腺位於耳垂下方，支配面部表情肌肉運動的面神經從腮腺的深淺葉之間穿過，如果手術損傷面神經，將造成術後面部肌肉癱瘓，無異於毀容。耳大神經位於腮腺後下方，支配耳垂及耳後區感覺,傳統腮腺手術一般不保留,損傷後發生耳垂及耳後區皮膚麻木。腮腺手術的另一常見併發症是味覺出汗綜合症，即飲食時腮腺區皮膚髮生潮紅出汗等症狀。對於腮腺良性腫瘤，我科常規保留耳大神經及腮腺咬肌筋膜，行腮腺部分切除術或腮腺淺葉切除術＋面神經解剖術，減少了面癱、耳垂麻木及味覺出汗綜合症的發生。對於腮腺惡性腫瘤，在完整切除腫瘤的原則下，儘可能保留面神經，術後輔助放化療，減少了復發，提高了患者的生存率及生活質量。
　　咽旁間隙腫瘤是指發生在咽旁間隙的腫瘤，咽旁間隙是上起顱底，下至舌骨，位置深，在解剖關係複雜的潛在間隙，可以發生多種良、惡性腫瘤。因其原發腫瘤數量少，病理類型複雜多樣，解剖位置隱蔽，無特異性症狀，故其早期診斷困難，往往易誤診為常見的咽喉性疾病。咽旁間隙腫瘤按其部位、腫瘤來源、生長速度、侵襲特性及病人的年齡等而出現不同的症狀和體徵。主要表現為(1)無痛性頸部腫物或腫脹 (2)器官受累的表現：鼻咽部-阻塞咽骨管咽口可引起耳鳴、聽力減退及中耳積液等，腫塊過大可引起鼻塞及打鼾等;口咽部生長可引起呼吸及吞嚥困難;壓迫喉咽部出項聲音的改變及呼吸困難。腫瘤向翼顎窩生長或位於下頜升支與頸椎橫突之間將引起張口受限，甚至頸部活動障礙。⑶神經受累及原發於神經的腫瘤：神經痛如頸痛、咽痛或一側耳痛;頸交感神經累及出現特有的Horner 綜合症;迷走神經受累出現同側聲帶麻痺-聲嘶;舌下神經受累出現同側舌癱;較少見的舌咽副神經受累出現相應的神經麻痺症狀。手術治療是咽旁間隙腫瘤的主要可靠的治療方法。主要手術徑路有頸側入路、頸腮腺入路、口咽入路和頸頜入路。根據腫瘤的大小、來源和性質, 選擇合理的手術入路。頸頜入路具有視野清楚，暴露充分等優點，對於咽旁間隙巨大良性腫瘤或浸潤生長的惡性腫瘤，估計經頸側入路或頸腮腺入路無法切除腫瘤或無法保證根治性時應選擇頸頜入路。我科採用頸頜入路切除巨大咽旁間隙腫瘤10餘例，未發生嚴重併發症，是切除咽旁間隙巨大腫瘤或惡性腫瘤的較理想術式。