中醫藥內外合治合併銅綠假單孢菌

　　探討合併銅綠假單孢菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌之慢性難愈性創面的中醫藥治療。方法：採用祛腐祛瘀補虛生肌法中藥，分期辨證，內外結合方法治療合併銅綠假單孢菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染之慢性難愈性創面，在內服中藥調節整體同時，注重貼敷、藥捻、拖線、蠶食、溼敷、灌注、熱烘、墊棉、纏縛等多種外治法分階段綜合有序聯合運用。251例中痊癒169例，顯效33例，好轉45例，未愈3例。痊癒率67.33％，痊癒時間7天-191天，平均（57.25±39.46）天。銅綠假單孢菌轉陰率為92.21％,轉陰時間為（22.72±16.16）天；甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌轉陰率為95.56％，轉陰時間為（21.16±19.50）天。結論：中醫藥內外合治的綜合治療方案可促進合併銅綠假單孢菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染之慢性難愈性創面癒合及細菌轉陰。
　   慢性難愈性創面，是外科臨床常見病、多發病，具有病因複雜、病程長，反覆發作，愈後又極易復發，少數尚有癌變可能等特點，是臨床創面修復的一大難題。西醫學治療首先重視慢性難愈性創面的病因治療，如控制糖尿病、改善血液循環等，其次多集中在防止創面感染和對創面進行保護，如抗感染、外科清創術、植皮術、多種敷料和創面覆蓋物、維生素類和鋅製劑等治療措施上，為創面癒合創造條件，以期使難愈性創面獲得自然癒合。隨著對創面癒合認識的深化，人們已從被動等待狀態轉向主動調控，多用外用生長因子以調控創面癒合，有一定效果，但是缺乏安全有效的加速創面癒合的積極措施。研究表明，創面感染是影響創面癒合的主要因素之一。針對創面感染的治療，西醫學以全身應用抗生素為主，也有學者對創面採用了局部用藥，然而創面細菌的菌譜及耐藥性隨著抗生素的使用而發生變化，並且耐藥菌株呈上升趨勢，給創面治療增加了難度，尤其是合併銅綠假單孢菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的難愈性創面，創面膿性分泌物細菌培養及藥物敏感試驗結果提示抗生素多不敏感或耐藥，應用抗生素治療多收效不大，是醫學界公認的治療難題之一。自1993年5月至2005年1月，我們運用祛腐祛瘀補虛生肌法中藥，分期辨證，內外結合的綜合治療方案治療251例合併銅綠假單孢菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的慢性難愈性創面，在控制和消除創面感染的同時，明顯加速了慢性難愈性創面的生長癒合，取得良好療效。現報告如下。
　　1、 資料與方法
　　1.1        研究對象  1993年5月至2005年1月251例上海中醫藥大學附屬龍華醫院中醫外科住院的合併銅綠假單孢菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的慢性難愈性創面患者。
　　1.2        診斷標準  各種原因引起的皮膚潰瘍創面,經常規治療1個月以上創面未癒合者。
　　1.3    病例納入標準  符合本病診斷標準及創面分泌物細菌培養提示銅綠假單孢菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌生長。如：血循環障礙性肢體潰瘍:閉塞性動脈硬化症性潰瘍,血栓閉塞性脈管炎性潰瘍,下肢靜脈曲張性潰瘍,下肢深靜脈血栓形成性潰瘍；糖尿病性潰瘍；壓迫性潰瘍,如褥瘡；各種創傷性或創傷合併感染性潰瘍；放射性潰瘍；各種原因形成的竇道或瘻管。
　　1.4    病例排除標準  不符合診斷標準和納入標準者。雖符合診斷標準，但有下列情況之一者：合併有心血管,腦血管,肝,腎和造血系統等嚴重原發性疾病,精神病患者；合併神經營養障礙患者；合併嚴重感染，病情危重患者；妊娠或哺乳期婦女,過敏體質或對治療藥物過敏者；癌性潰瘍；未按規定治療，無法判斷療效或資料不全者。
　　1.5    觀察指標
　　1.5.1       創面癒合時間：從創面用藥起到創面完全上皮化所需時間。
　　1.5.2       創面細菌感染情況：在每次換藥前用無菌棉拭子採取創面深部膿液分泌物，置於無菌試管中送微生物檢驗室，標本接種血瓊脂平板，MAC，培養2天 ，觀察菌落生長情況，塗片自然乾燥，行革蘭染色後鏡檢，確定細菌種類。計算創面細菌培養轉陰時間及轉陰率。
　　1.6     一般資料  251例患者，男性151例，女性100例，年齡8歲～92歲，其中年齡大於60歲的患者有129 例，佔總數的51.39％。病程35天～50年，病程5年的例數為33例，佔總數的13.15％。251例患者共有347個創面，創面面積0.2cm×0.2cm～20cm× 25cm,竇瘻深度0.7cm～15cm，同一個病例潰瘍創面最多有11個，竇瘻最多有2個。創面銅綠假單孢菌感染者84例，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染者167例。伴有疾病：臁瘡104例，竇瘻27例，軟組織感染25例，脫疽26例，乳癰16例，粉刺性乳癰16例，有頭疽15例，燒傷11例，附骨疽9例，褥瘡5例，外傷感染3例。既往病史：局部創面外傷史57例，局部創面手術史81例，糖尿病43例，靜脈曲張51例，結締組織病2例，冠心病47例，高血壓70例，腦梗26例，肝炎及梅毒各1例。
　　2、治療方法
　　總的原則為辨病與辨證相結合，整體與局部辨證相結合，內治與外治相結合。
　　2.1    內治法 入院後根據其不同病種、全身及創面局部辨證分型，分別施治。在創面癒合早期祛腐階段（炎症期）：創面膿腐未盡，膿水淋漓，瘡周皮膚紅腫，證屬溼熱壅阻、火毒熾盛證，治擬清熱利溼解毒，以“清”為主，佐以活血化瘀、和營託毒、疏肝健脾等法，常用藥物如銀花、蒲公英、鹿含草、萆Z、黃柏、薏苡仁、土茯苓、當歸、生地、赤芍、丹參、皂角刺、生黃芪等；在創面癒合後期祛瘀生肌階段（肉芽組織增生期及組織重建階段）：創面膿腐已盡，新肌難生或不生，證屬正氣不足、脈絡瘀阻證，治擬扶正化瘀，以“補”、“通”為主，佐以和營託毒生肌，補益肝腎，常用藥物如生黃芪、太子參、白朮、茯苓、當歸、赤芍藥、川芎、丹參、桃仁、紅花、地龍、仙靈脾、山萸肉、黃精、熟地、補骨脂、獨活、桑寄生、雞血藤、葛根等。此外，可根據發病部位異同，加以引經藥，頭面頸項，加菊花、白芷；上肢，加桑枝、薑黃；胸腹腰背，加柴胡、夏枯草；下肢，加牛膝、獨活；骨骼，加補骨脂、骨碎補。
　　2.2    外治法 以創面局部辨證為主，分三個階段治療。祛腐階段：根據創面膿腐之多少，腐脫之難易，外用藥以七三丹、八二丹、九一丹，金黃膏、青黛膏、紅油膏為主，根據病情選用清熱利溼解毒中藥煎劑（馬齒莧30g、黃連15g、黃柏15g、大黃15g、土茯苓30g、明礬30g、五倍子30g）溼敷或灌注、擴創、拖線、蠶食等療法。瘀階段：外用藥以復黃生肌愈創油，沖和膏為主，並選用補虛化瘀生肌中藥煎劑（生黃芪30g、黃精15g、丹參30g、當歸15g、紅花15g）溼敷或灌注、熱烘療法等。生肌階段：外用藥以生肌散、白玉膏為主，並選用墊棉、纏縛療法等。
　　3 、治療結果
　　3.1    療效判定標準  根據國家中醫藥管理局醫政司制定的《中醫病證診斷療效標準》及上海市中醫病證診療常規（第2版）[4，5], 進行療效評定。痊癒：創面或竇瘻完全癒合。顯效：創面面積或竇瘻深度縮小≥50％以上。好轉：創面面積或竇瘻深度縮小≥20％。無效：創面縮小。